Demander des prestations en cas de maintien à domicile pour une personne dépendante

L'un des principes directeurs de l'assurance dépendance est de privilégier le maintien à domicile par rapport à l'hébergement en établissement d'aides et de soins.

Cette priorité procède du souci de permettre à toute personne de vivre aussi longtemps que possible dans de bonnes conditions à son domicile. Pour atteindre cet objectif, l'assurance dépendance prend en charge les prestations suivantes:

  • les prestations en nature ;
  • la prestation en espèces ;
  • le forfait pour matériel d’incontinence ;
  • les aides techniques ;
  • les adaptations du logement ;
  • la cotisation à l'assurance pension en faveur de l'aidant informel.

Les personnes souhaitant bénéficier de l’aide de l’assurance dépendance afin d’être pris en charge à domicile doivent envoyer une demande à la Caisse nationale de santé (CNS).

Si le demandeur est reconnu dépendant après l’évaluation de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance, les aides et soins apportés par un réseau d'aides et de soins (prestations en nature) sont dus à partir de la date de la demande.

Personnes concernées

Toutes les personnes affiliées à l'assurance maladie et les membres de leur famille co-affiliés ont droit à l'assurance. Chacun peut en bénéficier indépendamment de ses revenus, à la condition d’être dépendant.

Les assurés volontaires qui demandent à bénéficier de l’assurance facultative doivent être affiliés depuis un an auprès de leur caisse de maladie.

Pour une  personne affiliée à l’assurance maladie au Luxembourg (Caisse Nationale de Santé) et reconnue dépendante, mais qui ne réside pas au Luxembourg (par exemple un travailleur frontalier), le Luxembourg est compétant pour la prise en charge des prestations en espèces. L’intéressé devra cependant s’adresser à la caisse de maladie de son pays de résidence pour la prise en charge des prestations en nature.

Dans le cadre d’un maintien à domicile cela signifie que la CNS pourra prendre en charge les aides et soins lorsqu’ils sont réalisées par l’aidant. Pour les actes réalisés par un prestataire, la personne devra s’adresser à la caisse de maladie du pays de résidence.

Dans le cas d’une personne assurée dans un autre pays de l'Union et résidant au Luxembourg, elle pourra percevoir du Luxembourg une prise en charge pour les soins réalisés par un réseau d'aides et de soins au domicile.

Conditions préalables

Une personne est considérée comme dépendante si les conditions suivantes sont respectées :

  • elle a un besoin important et régulier d'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie (AEV) suite à une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une déficience de même nature ;
  • les actes essentiels de la vie concernent les domaines de l'hygiène corporelle, de l’élimination, de la nutrition, de l’habillement et de la mobilité ;
  • le besoin d’assistance dans les AEV doit correspondre à une intensité définie et représenter au moins 3 ½ heures de soins par semaine dans les domaines précités ;
  • le besoin d’assistance doit persister pour une période minimale de 6 mois ou être irréversible.

Modalités pratiques

Introduction de la demande de prise en charge

La personne souhaitant bénéficier de l’assurance dépendance doit introduire sa demande de prestations de l’assurance dépendance auprès de la Caisse nationale de santé (CNS) par courrier à l’adresse suivante:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

La demande se compose de 2 volets :

  • le formulaire à remplir par le demandeur ;
  • le rapport médical (R20) joint en 2nde partie du formulaire, à faire remplir par le médecin traitant.

Le rapport médical (R20) est gratuit pour le demandeur : le médecin sera payé directement par l’assurance dépendance.

Dans son rapport destiné à l’Administration d’évaluation et de contrôle, le médecin fournit des informations sur l’état de santé du demandeur. Le rôle du médecin est important, mais ce n’est pas lui qui décide si la personne est dépendante.

La demande ne sera considérée comme complète qu’à partir du moment où les 2 documents ont été remis à la CNS.

Un accusé de réception confirme la réception de la demande.

Evaluation et détermination des aides et soins

La Caisse nationale de santé (CNS) transmet le dossier à l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance qui est l’organe chargé de constater la dépendance et d’en évaluer l'intensité.

L’évaluation de la dépendance est réalisée par un professionnel de la santé de l'AEC, au domicile du demandeur, dans les locaux de l'AEC ou en établissement. Le demandeur sera averti du rendez-vous de l'évaluation.

En principe, ce professionnel de la santé est le référent du dossier et en garantit le suivi. Ses coordonnées sont communiquées au demandeur au moment de l'évaluation.

Lors de l'évaluation, les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie sont examinées. On interroge la personne qui demande les prestations et au besoin, une personne de son entourage.

Après l'évaluation, le référent retient dans une synthèse de prise en charge les aides et soins requis auxquels la personne dépendante a droit pendant une semaine et ainsi si la personne a atteint le seuil d'entrée de 3,5heures/semaine d'aides et de soins dans les actes essentiels de la vie (AEV).

Communication de la décision de prise en charge

Le président de la Caisse nationale de santé (CNS) prend la décision sur base de l’avis de l’AEC. Elle est accompagnée, le cas échéant d’une synthèse de prise en charge. Elle est communiquée à la personne dépendante ainsi qu’au prestataire (réseau d’aides et de soins ou établissement) qui la prend en charge.

Cette synthèse de prise en charge informe la personne dépendante sur :

  • les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit (actes essentiels de la vie, activités d’appui à l’indépendance, activités de maintien à domicile, activités d’accompagnement en établissement, forfait pour matériel d’incontinence) ;
  • le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
  • les descriptions détaillées des aides et soins à fournir ;
  • la répartition des aides et soins entre l’aidant et le réseau d’aides et de soins le cas échéant et les forfaits de payement ;
  • les aides techniques ou adaptations du logement à accorder suite à l’évaluation.

Les prestations accordées sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande complète.

Réseaux d'aides et de soins et centres semi-stationnaires (prestations en nature)

La personne dépendante désirant être soignée à domicile peut s’adresser à un réseau d’aides et de soins. Il s’agit de professionnels qui peuvent prester toutes les aides et soins requis dans le cadre de l’assurance dépendance.

Les prestations d'aide et de soins assurées par le réseau sont directement prises en charge par l’assurance dépendance (prestations en nature).

Le réseau d’aides et de soins est également responsables des actes infirmiers à effectuer.

La personne dépendante peut par conséquent se voir accorder, selon ses besoins :

Les réseaux d’aides assurent leur coordination de façon à apporter aux personnes dépendantes l’ensemble des soins nécessaires. Pour les activités en groupe, les réseaux peuvent recourir à la collaboration d’un centre semi-stationnaire.

Aidant (prestation en espèces)

Une personne qui participe aux aides et soins de manière régulière, et au moins une fois par semaine, peut être retenu, sous certaines conditions, comme aidant.

Il peut s’agir :

  • d’un proche ou un membre de la famille (le conjoint, un enfant ou un voisin, ou ;
  • une personne embauchée et déclarée au Centre commun de la sécurité sociale (dans ce cas, la prestation en espèces peut contribuer au payement du salaire, chargée de fournir les aides et soins nécessaires.

Il faut que cet aidant soit identifié et évalué pour qu’un remplacement des prestations en nature (aide apportée par un réseau d’aides et de soins) par une prestation en espèces soit possible.

C’est en fonction de ces critères et des constats faits par le référent de l’AEC que celui-ci décide si la personne qui participe aux aides et soins peut être retenue comme aidant.

Si cette personne est retenue comme aidant, elle assure les aides et soins seule ou en collaboration avec un réseau d’aides et de soins (RAS). Si l’intervention d’un RAS est nécessaire, la personne dépendante a le libre choix du prestataire.

Dans le cas où un aidant intervient (seul ou en collaboration avec un RAS), un forfait de prise en charge peut être payé à la personne dépendante pour la réalisation des actes essentiels de la vie et/ou des activités d’assistance à l’entretien du ménage assurés par cet aidant.

Le forfait alloué est exprimé en euros par semaine (prestations en espèces) et est payé afin de reconnaître l’aide fournie par l’aidant. Il existe 10 forfaits de prestations en espèces différents, selon l'importance de la prise en charge assurée par l'aidant.

Dans le cas où cet aidant devient indisponible, la personne dépendante a la possibilité de faire intervenir un réseau d‘aides et de soins (RAS) de son choix afin d’assurer sa prise en charge.

Si les soins ne sont plus garantis à domicile, la personne dépendante peut toujours se faire soigner dans un établissement d’aides et de soins.

Cumul avec d’autres prestations

Le bénéficiaire d’une prestation de l’assurance dépendance ne peut pas recevoir en même temps :

  • une indemnité de même nature provenant de l’assurance maladie (l’assurance maladie prime dans ce cas, sauf concernant la prise en charge d’aides techniques);
  • des prestations de même nature de l’assurance accident, de la législation sur les personnes handicapées ou de l’éducation différenciée, qui sont prioritaires le cas échéant;
  • l’aide au logement, qui est suspendue jusqu’à hauteur du montant de la prise en charge des adaptations du logement prévues par l’assurance dépendance. Les frais dépassant l’intervention de l’assurance peuvent toutefois être couverts par l’aide au logement.

Réexamen du dossier

Si le besoin en aides et soins de la personne change, la personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Elle peut également être demandée par:

  • les membres de la famille ;
  • le prestataire
  • la CNS ;
  • l’AEC.

En principe, la personne ne peut demander une réévaluation qu’après un délai d’un an suivant la dernière décision, sauf s’il résulte du rapport médical que dans l’intervalle, il a eu un changement fondamental des circonstances.

La personne introduit sa demande de réévaluation à l’aide du même formulaire qui permet d’introduire une première demande.

Lorsque la nouvelle évaluation vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande. En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

Retrait des prestations

Lorsque les conditions ayant donné lieu à l’attribution de prestations viennent à disparaître, les prestations d’assurance dépendance sont supprimées.

Les prestations indûment versées doivent obligatoirement être restituées, notamment lorsque la situation du bénéficiaire est modifiée sans que l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance en soit averti.

Litiges

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision initiale de la CNS, elle peut faire opposition auprès du comité directeur de la CNS. A cette fin, elle adresse une lettre au comité de la CNS dans les 40 jours qui suivent la décision. La procédure à suivre est indiquée sur la décision que la personne reçoit.

Lorsque la personne fait opposition à la décision, son dossier est revu par l'administration d'évaluation et de contrôle (AEC) en vue d’examiner le bien-fondé de l’opposition.

Si le demandeur n’est pas d’accord avec la décision du comité de direction de la CNS, il peut exercer un recours dans les 40 jours suivant la notification de cette décision devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) situé à Luxembourg. Une simple requête sur papier libre déposée au CASS est suffisante.

Les décisions du CASS peuvent elles-mêmes faire l’objet d’un recours si la valeur en litige est supérieure à 1.250 euros. Le demandeur s’adresse alors au Conseil supérieur de la sécurité sociale dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

 

Services en ligne / Formulaires

Demande de prestations de l'assurance dépendance

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Déclaration d'une occupation dans un ménage privé / famille d'accueil

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Anmeldung einer Beschäftigung in einem Privathaushalt/Gastfamilie

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