Demander la prise en charge des prestations
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L’assurance maladie-maternité permet à l'assuré et à sa famille de bénéficier de la prise en charge des soins de santé (hôpital, médecin, pharmacie, etc.) délivrés par un prestataire légalement établi au Luxembourg.
Les personnes, résidentes ou non résidentes, bénéficient de la prise en charge des soins de santé par le biais de la caisse compétente déterminée par le régime socioprofessionnel de l’assuré principal. Il s’agit :
- de la Caisse nationale de santé (CNS ou "Gesondheetskees") pour le secteur privé ;
- de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics (CMFEP) pour le secteur public ;
- de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux (CMFEC) pour le secteur public ;
- de l’Entraide médicale des CFL pour les agents des chemins de fer luxembourgeois (EMCFL).
Personnes concernées
L’affiliation à la sécurité sociale donne lieu à la prise en charge des frais engagés en cas de maladie pour :
- l'assuré principal et les membres de sa famille (coassurés) ;
- les bénéficiaires de pension ;
- les personnes bénéficiant d’un revenu de remplacement (revenu d’inclusion sociale, "REVIS" en abrégé) ;
- les assurés volontaires.
Conditions préalables
Les prestations doivent être fournies par des prestataires conventionnés, c’est-à-dire les prestataires qui :
- ont conclu une convention avec la Caisse nationale de santé ; et
- appliquent des tarifs prédéterminés (à noter qu'au Luxembourg, le conventionnement est automatique pour tout prestataire autorisé à s'installer).
Modalités pratiques
Généralités
Les assurés sont libres de s'adresser aux prestataires de soins de leur choix. Cependant, sont uniquement pris en charge par l'assurance maladie les actes, services et fournitures :
- inscrits dans la nomenclature ou les listes prévues par les lois, règlements, conventions et statuts ; et
- dispensés par des personnes ou des institutions admises à exercer leur profession sur le territoire du Luxembourg.
Dans des cas exceptionnels, un acte médical qui n’est pas inscrit dans la nomenclature peut être pris en charge sur base d’un certificat médical circonstancié du médecin traitant et avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale qui fixe un tarif à rembourser par analogie.
Prestations prises en charge
Différentes catégories de prestations en nature
Le remboursement de certaines prestations en nature sont soumises à des conditions (les frais de voyage, etc.).
Par prestations en nature, on entend notamment :
- les soins médicaux, c’est-à-dire les consultations et les visites médicales auprès d’un médecin généraliste ou spécialiste ;
- les soins hospitaliers, qu'il s'agisse de traitement ambulatoire ou de traitement stationnaire ;
- les médicaments ;
- les soins de médecine dentaire, les anesthésies, les traitements d'orthodontie, les frais pour prothèses dentaires ;
- les traitements dispensés par les professionnels de santé, tels que les actes et services dispensés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les orthophonistes ou les psychomotriciens ;
- les analyses et examens de laboratoire ;
- les prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses ;
- les prothèses auditives et vocales ;
- les frais de voyages et de transport ;
- les aides visuelles ;
- les dispositifs médicaux, appareils et fournitures divers repris sur des listes spécifiques ;
- les soins palliatifs ;
- la rééducation fonctionnelle et la réadaptation, la rééducation gériatrique et la rééducation cardiaque ;
- l’indemnité funéraire allouée sous forme d'un montant forfaitaire en cas de décès d’un assuré ou d’un membre de sa famille ;
- les soins relatifs à la maternité regroupant tous les soins prénataux, postnataux, ainsi que ceux délivrés pendant l’accouchement ;
- les produits sanguins et dérivés plasmatiques ;
- les greffes d'organes notamment les taxes d'inscription aux banques de données Eurotransplant.
Modalités de remboursement / paiement
Remboursement par virement des frais avancés par l'assuré
1. L’assuré ou le coassuré consulte un professionnel de la santé.
2. L'assuré paie les honoraires immédiatement auprès du professionnel de santé ou plus tard par virement bancaire.
3. L’assuré envoie la facture ou le mémoire d'honoraires original accompagné, le cas échéant, de la preuve de paiement (avis de débit) à la caisse compétente en vue d'un remboursement.
4. L'assuré joint, le cas échéant, l'ordonnance médicale afférente.
Il faut absolument indiquer :
- l'identité et le numéro d'identification national (matricule) de l'assuré et/ou du patient ; et
- les coordonnées bancaires de l'assuré : seulement s'il s'agit d'une 1re demande ou en cas de changement des coordonnées bancaires, il faut ajouter un relevé d'identité bancaire (RIB).
Tout changement de coordonnées bancaires peut être effectué via MyGuichet.lu. Cette démarche en ligne est disponible avec et sans authentification avec un produit LuxTrust ou une carte d’identité électronique (eID).
Le changement peut également être effectué via l’application mobile MyGuichet.lu. Pour effectuer le changement via l’application mobile, l’assuré doit :
- disposer d’un espace privé ; et
- coupler son espace privé avec l’application mobile MyGuichet.lu.
À noter qu'un affranchissement du courrier (timbre) n'est pas nécessaire pour les envois du Luxembourg. Les factures ou mémoires d’honoraires des assurés de la Caisse nationale de santé peuvent aussi être déposés à une agence locale de la CNS.
5. Le remboursement est effectué par virement bancaire. Le montant remboursé dépend du tarif conventionnel ou le cas échéant de certaines conditions statutaires. Ainsi, certaines prestations sont soumises à une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale, sans laquelle les soins ne seront pas pris en charge par la caisse.
Les frais supplémentaires liés à des désirs de convenance personnelle (codes CP) et la 1re classe dans un hôpital (chambre individuelle) sont intégralement à charge de l’assuré.
Les assurés ayant contracté une assurance maladie complémentaire (CMCM ou autre) peuvent envoyer les factures concernées à cet assureur pour remboursement complémentaire éventuel.
Les assurés se trouvant dans une situation financière peu favorable ont la possibilité de demander une prise en charge directe par la voie du tiers payant social des soins de santé
Remboursement par chèque des frais avancés par l’assuré
Chaque agence locale du réseau des agences de la CNS peut émettre des chèques en vue du remboursement des soins de santé, pour autant :
- que les factures soient acquittées au jour de la présentation depuis moins de 15 jours ; et
- que leur montant atteigne au moins 100 euros.
Les chèques ainsi émis pourront être encaissés, sans frais, ni aucune retenue auprès de chaque bureau de poste de la POST Luxembourg.
Paiement direct par la Caisse nationale de santé
Dans certains cas, comme pour les frais d’hospitalisation, les médicaments ou les prestations de laboratoire, la part des frais prévus par l’assurance maladie est prise en charge directement par la caisse. Ce système de paiement direct est dénommé système du tiers-payant. La présentation de la carte de sécurité sociale est nécessaire.
L’assuré règle dans ce cas au prestataire uniquement la partie des frais demeurant à sa charge (par exemple à la sortie d’un séjour hospitalier).
Paiement complémentaire
Au cours d’une année civile, la participation aux prestations de soins de santé d’un assuré est plafonnée. En cas de paiement de soins dépassant 2,5 % du revenu cotisable annualisé, l’assuré a droit à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse de maladie des participations dépassant le seuil en question. Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés sont totalisées.
Détail du remboursement
Lors de chaque remboursement, la caisse compétente envoie par courrier postal un détail de remboursement à l’assuré.
Afin de simplifier les procédures, l’assuré peut s’abonner à la fonction eDelivery pour recevoir ses détails de remboursement sous forme électronique. L’abonnement se fait via l’espace privé de MyGuichet.lu de l’assuré dans la rubrique "Santé/Social" de l’onglet "Mes données".
Une fois cette fonction activée, l’assuré reçoit une notification par e-mail dès qu’un détail de remboursement est déposé dans son espace privé. Ce document peut également être consulté dans l’onglet "Mes communications" de l’application mobile MyGuichet.lu.
En s’abonnant à la fonction eDelivery, l’assuré renonce à recevoir ses détails de remboursement par voie postale.
Services en ligne / Formulaires
Activer la fonction eDelivery pour les documents envoyés par la caisse de maladie
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Demande de changement du compte bancaire/postal auprès d'une caisse de maladie
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Antrag auf Änderung der einer Krankenkasse mitgeteilten Bank-/Postkontoverbindung
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Request for a change of a bank or post office account with a health fund
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Sources authentiques
Caisse de maladie - Ma situation
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Krankenkasse - Meine Situation
Einsicht in Ihre Krankenkassendaten
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Health insurance - My situation
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Organismes de contact
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Caisse nationale de santé (CNS)
CNS - Service remboursement national125, route d'Esch
L-2980 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 27 57 - 1Fax : (+352) 27 57 27 - 58
-
Caisses de maladie du secteur public et assimilé
-
Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux20, avenue Emile Reuter
Grand-Duché de Luxembourg
Adresse postale :
B.P. 328 L-2013
Tél. : (+352) 45 05 15Fax : (+352) 45 02 01-222 -
Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics32, avenue Marie-Thérèse
L-2132 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 45 16 81Fax : (+352) 45 67 50 -
Entraide médicale des CFL2B, rue de la Paix
L-2312 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 49 90 - 3416Fax : (+352) 49 90 - 4501
