Bénéficier du tiers payant social
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Mis en place depuis le 1er janvier 2013, le tiers payant social est un dispositif destiné à faciliter l’accès aux soins médicaux et médico-dentaires des personnes aux revenus modestes en leur évitant de faire l’avance des dépenses pour ensuite en demander le remboursement. Leur prise en charge se fait alors directement par la Caisse nationale de santé (CNS).
Personnes concernées
Toute personne à revenus modestes ayant son domicile légal au Luxembourg.
Seul l’office compétent peut déterminer si le demandeur remplit les conditions requises pour bénéficier du tiers payant social.
Conditions préalables
Afin de pouvoir bénéficier du tiers payant social, le demandeur doit être valablement affilié à l'assurance maladie.
Si le demandeur n’est pas affilié à l’assurance-maladie, l’office social pourra le cas échéant procéder à son affiliation.
Modalités pratiques
Demande du bénéfice du tiers payant social
La personne qui souhaite bénéficier du tiers payant social doit en faire la demande auprès de l’office social compétent de sa commune qui s’assure d’abord de son affiliation à l’assurance maladie, et le cas échéant, y procède. L’office social compétent est déterminé en fonction de la commune de résidence du demandeur. Chaque office social est compétent pour les ressortissants d’une ou de plusieurs communes.
Il est de la compétence exclusive de l’office social de juger, au cas par cas, si l’octroi du tiers payant social est nécessaire.
Si le tiers payant est accordé, l’office social remet en mains propres à la personne concernée une attestation limitée dans le temps, accompagnée d’un carnet d’étiquettes jaunes.
L’attestation et le carnet d’étiquettes sont établis au nom du bénéficiaire et contiennent :
- le numéro d'identification national (matricule) du bénéficiaire ;
- la période de validité de l’attestation de tiers payant social.
Des étiquettes sont établies séparément pour chaque membre de la famille. Par exemple, des factures pour des soins dispensés en faveur d’un enfant ne sont pas acceptées dans le cadre du tiers payant social si elles portent une étiquette du père ou de la mère. La facture doit être munie d’une étiquette au nom de l’enfant.
Durée de validité de l’attestation de tiers payant social
La durée de validité du tiers payant social ne peut en principe dépasser 3 mois. Exceptionnellement, le tiers social payant peut être accordé pour une durée de 6 mois.
Aucune prestation, effectuée à une date en dehors de la période de validité du tiers payant social inscrite sur l’attestation et les étiquettes, ne peut être prise en compte dans le cadre du tiers payant social.
Le bénéfice du tiers payant social prend fin de plein droit à l’échéance de la période de validité qui est inscrite sur l’attestation et sur l’étiquette.
Au-delà de cette échéance, le bénéfice du tiers payant social peut être prolongé ou renouvelé sur demande du bénéficiaire et sur avis favorable de l’office social selon les modalités prévues.
Le tiers payant social peut être révoqué avant l’échéance par l’office social. Dans ce cas, l’office social se charge, dans la mesure du possible, de récupérer l’attestation et les étiquettes encore restantes entre les mains du bénéficiaire.
Les obligations du bénéficiaire
Le bénéficiaire signe une déclaration d’engagement qui sera jointe à son dossier. Cette déclaration peut servir en cas de contestation par l’office social des montants mis en compte par la CNS.
Lors d’une consultation chez son médecin ou médecin-dentiste, le bénéficiaire du tiers payant social devra se munir :
- de l’attestation de tiers payant social de l’office social établi à son nom ;
- du carnet d’étiquettes établi à son nom ;
- d’une pièce d’identité valable ;
- de sa carte de sécurité sociale.
Le bénéficiaire doit par ailleurs respecter les mêmes règles qui sont applicables à toute personne qui souhaite bénéficier des prestations de l’assurance maladie, notamment éviter les consultations abusives en sollicitant, sans justification admise par le Contrôle médical, les services de plus de 2 médecins différents de la même discipline médicale dans un intervalle de 6 mois consécutifs.
Types de prestations prises en charge
Le tiers payant social s’applique actuellement aux prestations des médecins et médecins-dentistes.
Pour certaines prestations médico-dentaires, une double validation (ou validation préalable) par l’office social est toutefois obligatoire. C’est le cas pour les prestations qui prévoient l’établissement d’un devis préalable, par exemple pour certains actes d’orthodontie ou des soins en rapport avec les prothèses dentaires.
Dans ce cas, le médecin-dentiste munit le devis d’une étiquette et le remet au bénéficiaire, qui à son tour le transmet à l’office social pour validation préalable. L’office social détermine alors le montant de son intervention et inscrit ce montant sur le devis.
Lorsqu’une autorisation par le Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) est obligatoire, le bénéficiaire transmet le devis à la CNS pour autorisation. La validation par l’office social n’intervient qu’après cette autorisation.
Les suppléments d’honoraires pour convenance personnelle (CP1-CP7) sont exclus de la procédure du tiers payant social. Seul un supplément d’honoraire (CP8) pour les frais de matériel (porcelaine, or, etc.) convenus par le médecin-dentiste avec l’assuré en dépassement des tarifs de prise en charge de l'assurance maladie peut être couvert dans le cadre du tiers payant social. Lorsque cette convenance personnelle dépasse 25 euros par séance, une validation préalable par l’office social est obligatoire.
Paiement des frais pour les soins reçus
Le prestataire appose sur le mémoire d’honoraires une étiquette établie au nom du bénéficiaire du tiers payant social qui a obtenu les soins et l’envoie directement à la CNS au service "Tiers payant social". Pour rappel, dans le cas du tiers payant, la CNS est compétente pour tout assuré, même les assurés des trois caisses de maladie du secteur public.
La CNS paie au prestataire le tarif intégral de l’acte mis en compte, conformément aux dispositions de la nomenclature des actes et services des médecins, de la nomenclature des actes et services des médecin-dentistes et de la nomenclature des actes et services des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique pris en charge par l’assurance maladie et les conventions respectives.
La CNS s’adresse ensuite à l’office social compétent afin de récupérer la partie des frais qui est entièrement à la charge du patient conformément aux statuts de la CNS. L’office social règle la part patient à la CNS et vérifie ensuite si le bénéficiaire est éventuellement en mesure de lui rembourser la partie à sa charge personnelle.
Organismes de contact
-
Caisse nationale de santé (CNS) Service remboursement national
- Adresse :
-
4, rue Mercier
L-2144
Luxembourg
Luxembourg
L-2980 Luxembourg
- Tél. :
- (+352) 27 57 1
- Fax :
- (+352) 27 57 27 58
- Site web :
- http://www.cns.lu
Démarches et liens associés
Démarches
Liens
Informations complémentaires
Références légales
- Convention-cadre entre l'État du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé
-
Loi du 17 décembre 2010
portant réforme du système de soins de santé
-
Loi modifiée du 18 décembre 2009
organisant l'aide sociale
