Toute personne ayant un besoin a un besoin important et régulier d’aide d’une tierce personne (un professionnel, un proche, une personne privée), pour effectuer les actes essentiels de la vie suite à une maladie physique, mentale ou psychique ou d'une déficience de même nature est reconnue dépendante, indépendamment de son âge.

Afin de compenser les frais générés par ce besoin d'assistance dans la vie courante, l’assurance dépendance peut accorder et prendre en charge les prestations suivantes :

• les actes essentiels de la vie ;
• les activités de maintien à domicile ;
• les activités d’appui à l’indépendance ;
• les activités d’accompagnement en établissement ;
• le forfait pour matériel d’incontinence (de manière forfaitaire) ;
• les aides techniques ;
• les adaptations du logement ;
• la cotisation à l'assurance pension en faveur de l'aidant.

Lorsque les critères d'octroi ont été évalués par un médecin spécialiste du domaine concerné, agréé par l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance, la personne peut bénéficier dans ce cas d’une prestation en espèces forfaitaire.

Pour pouvoir bénéficier des prestations de l’assurance dépendance, l’intéressé doit adresser sa demande  à la Caisse nationale de santé (CNS) en utilisant le formulaire prévu à cet effet.  

Personnes concernées

Toutes les personnes affiliées à l'assurance maladie et les membres de leur famille co-affiliés ont droit à l'assurance. Chacun peut en bénéficier indépendamment de ses revenus, à la condition d’être dépendant.

Certains groupes de personnes peuvent bénéficier de l'assurance dépendance sous d’autres conditions.

Il s'agit de personnes atteintes d’une:

• baisse de l’acuité auditive ;
• baisse de l’acuité visuelle;
• forme symptomatique de spina bifida ;
• aphasie ou dysarthrie entravant une communication verbale normale ;
• laryngectomie.

Pour une  personne affiliée à l’assurance maladie au Luxembourg (Caisse nationale de santé) et reconnue dépendante, mais qui ne réside pas au Luxembourg (par exemple un travailleur frontalier), le Luxembourg prend en charge les prestations en espèces. L’intéressé devra cependant s’adresser à la caisse de maladie de son pays de résidence pour la prise en charge des prestations en nature. 

Dans le cas d’une personne assurée dans un autre pays de l'Union et résidant au Luxembourg, elle pourra percevoir du Luxembourg une prestation en nature si elle est soignée par un réseau d'aides et de soins au domicile ou dans un établissement d'aides et de soins.

En ce qui concerne la dépendance des jeunes enfants (jusqu’à l’âge de 8 ans), l’assurance dépendance considérera le besoin d’aide supplémentaire dans les actes essentiels de la vie de ces enfants par rapport aux enfants du même âge en bonne santé. Au-delà de 8 ans, les instruments d’évaluation et de détermination des adultes seront appliqués.

Conditions préalables

Une personne est considérée comme dépendante si les conditions suivantes sont respectées :

• elle a un besoin important et régulier d'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie (AEV) suite à une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une déficience de même nature ;
• les actes essentiels de la vie concernent les domaines de l'hygiène corporelle, de l’élimination, de la nutrition, de l’habillement et de la mobilité ;
• le besoin d’assistance dans les AEV doit correspondre à une intensité définie et représenter au moins 3 ½ heures de soins par semaine dans les domaines précités ;
• le besoin d’assistance doit persister pour une période minimale de 6 mois ou être irréversible.

Modalités pratiques

Introduction de la demande de prise en charge

La personne souhaitant bénéficier de l’assurance dépendance doit introduire sa demande de prestations de l’assurance dépendance auprès de la Caisse nationale de santé (CNS) par courrier à l’adresse suivante:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

La demande se compose de 2 volets :

• le formulaire à remplir par le demandeur ;
• le rapport médical (R20) joint en 2^nde partie du formulaire, à faire remplir par le médecin traitant gratuitement.

Le rapport médical (R20) est gratuit pour le demandeur : le médecin sera payé directement par l’assurance dépendance.

Dans son rapport destiné à l’Administration d’évaluation et de contrôle, le médecin fournit des informations sur l’état de santé du demandeur. Le rôle du médecin est important, mais ce n’est pas lui qui décide si la personne est dépendante.

Un accusé de réception confirme la réception de la demande.

Différents types de prestations

Lors d’une prise en charge à domicile le demandeur peut se voir accorder les prestations suivantes :

• des prestations en nature, telles que les actes essentiels de la vie, les activités d’appui à l’indépendance ou les activités de maintien à domicile (garde individuelle, garde en groupe, garde de nuit, formation à l’aidant, formation liée à l’utilisation des aides techniques, activités d’assistance à l’entretien du ménage), lorsque ces aides et soins sont réalisés par un prestataire ;
• des prestations en espèces, qui ont pour but de rémunérer l’aidant informel et remplacent partiellement ou intégralement les prestations en nature ;
• un forfait pour matériel d’incontinence ;
• des aides techniques (par exemple : un fauteuil roulant, un lit médicalisé, un cadre de marche) ;
• des adaptations du logement ;
• les cotisations à l’assurance pension en faveur de l’aidant, si celui-ci ne bénéficie pas d'une pension personnelle (uniquement dans les cas où la personne dépendante est maintenue à son domicile).

Lors d’une prise en charge en établissement le demandeur peut se voir accorder les prestations suivantes :

• des prestations en nature, telles que les actes essentiels de la vie, les activités appui à l’indépendance de la personne dépendante ainsi que les activités d’accompagnement ;
• des aides techniques non déjà fournies par l’établissement.

Evaluation et détermination des aides et soins

La Caisse nationale de santé (CNS) transmet le dossier à l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance qui est l’organe chargé de constater la dépendance et d’en évaluer l'intensité.

L’évaluation de la dépendance est réalisée par un professionnel de la santé de l'AEC, au domicile du demandeur, dans les locaux de l'AEC ou en établissement. Le demandeur sera averti du rendez-vous de l'évaluation.

En principe, ce professionnel de la santé est le référent du dossier et en garantit le suivi. Ses coordonnées sont communiquées au demandeur au moment de l'évaluation.

Lors de l'évaluation, les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie sont examinées. On interroge la personne qui demande les prestations et au besoin, une personne de son entourage.

Après l'évaluation, le référent retient dans une synthèse de prise en charge les aides et soins requis auxquels la personne dépendante a droit pendant une semaine et ainsi si la personne a atteint le seuil d'entrée de 3,5heures/semaine d'aides et de soins dans les actes essentiels de la vie (AEV).

Communication de la décision de prise en charge

Le président de la Caisse nationale de santé (CNS) prend la décision sur base de l’avis de l’AEC. Elle est accompagnée, le cas échéant, d’une synthèse de prise en charge. Elle est communiquée à la personne dépendante ainsi qu’au prestataire (réseau d’aides et de soins ou établissement) qui la prend en charge.

Cette synthèse de prise en charge informe la personne dépendante sur :

• les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit (actes essentiels de la vie, activités d’appui à l’indépendance, activités de maintien à domicile, activités d’accompagnement en établissement, forfait pour matériel d’incontinence) ;
• le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
• les descriptions détaillées des aides et soins à fournir ;
• la répartition des aides et soins entre l’aidant et le réseau d’aides et de soins le cas échéant et les forfaits de payement ;
• les aides techniques ou adaptations du logement à accorder suite à l’évaluation.

Les prestations accordées sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande complète.

Retrait des prestations

Lorsque les conditions ayant donné lieu à l’attribution de prestations viennent à disparaître, les prestations d’assurance dépendance sont supprimées.

Les prestations indûment versées doivent obligatoirement être restituées, notamment lorsque la situation du bénéficiaire est modifiée sans que l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance en soit averti.

Litiges

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision initiale de la CNS, elle peut faire opposition auprès du comité directeur de la CNS. A cette fin, elle adresse une lettre au comité de la CNS dans les 40 jours qui suivent la décision. La procédure à suivre est indiquée sur la décision que la personne reçoit.

Lorsque la personne fait opposition à la décision, son dossier est revu par l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC).

Si le demandeur n’est pas d’accord avec la décision du comité de direction de la CNS, il peut exercer un recours dans les 40 jours suivant la notification de cette décision devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) situé à Luxembourg. Une simple requête sur papier libre déposée au CASS est suffisante.

Les décisions du CASS peuvent elles-mêmes faire l’objet d’un recours si la valeur en litige est supérieure à 1.250 euros. Le demandeur s’adresse alors au Conseil supérieur de la sécurité sociale dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

Réexamen du dossier

Si le besoin en aides et soins de la personne change, la personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Elle peut également être demandée par:

• les membres de la famille ;
• le prestataire
• la CNS ;
• l’AEC.

En principe, la personne ne peut demander une réévaluation qu’après un délai d’un an suivant la dernière décision, sauf s’il résulte du rapport médical que dans l’intervalle, il a eu un changement fondamental des circonstances.

La personne introduit sa demande de réévaluation à l’aide du même formulaire qui permet d’introduire une première demande.

Lorsque la nouvelle évaluation vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande. En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

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