Connaître les juridictions de la sécurité sociale et les voies de recours

Différentes voies de recours s’offrent à une personne s’estimant lésée par une décision émanant d’une institution de la sécurité sociale. Dans la majorité des cas, avant de saisir les juridictions spécialisées en matière de sécurité sociale, la personne qui est en désaccord avec une décision doit introduire auprès de l’institution compétente une opposition écrite pour demander à l’institution concernée de revoir sa position.

A titre d’exemples, certaines décisions pouvant faire l’objet d’une contestation :

  •     le rejet ou retrait d’une prestation de la Caisse nationale de santé ;
  •     le refus d’octroi des allocations familiales par la Caisse pour l'avenir des enfants ;
  •     la suppression d’une pension octroyée par la Caisse nationale d’assurance pension, etc.

L’opposition écrite (recours gracieux)

La personne concernée par une décision individuelle prise par le président (ou son délégué) de l’institution de sécurité sociale compétente peut contester cette décision au moyen d’une opposition écrite. Cette opposition doit être portée par courrier recommandé avec accusé de réception devant le comité directeur de l’institution dont émane la décision.

Les matières dans lesquelles il est possible de faire opposition sont celles concernant l’assurance :

  • maladie ;
  • pension ;
  • accident ;
  • dépendance et de prestations familiales.

La contestation devra obligatoirement être introduite auprès du comité directeur (qui est un organe collégial) de l’institution compétente dans un délai de 40 jours à compter de la notification de la décision.  

L’écrit n’est soumis à aucune forme particulière. Il peut être rédigé sur papier libre. L'intervention d'un avocat n'est pas nécessaire.

Seule la décision du comité directeur rendue sur l’opposition de la personne concernée pourra ensuite faire l’objet d’un recours contentieux. Ce n’est qu’en cas d’échec de cette première tentative de règlement du litige qu’un recours contentieux devant les juridictions prévues à cet effet pourra être engagé.

Procédure particulière pour contester une décision au sujet d’un tarif

En cas de litige au sujet d’un tarif en matière d’assurance maladie-maternité, la Commission de surveillance (compétente entre autres en matière de tarification des soins de santé) a le pouvoir de prononcer le redressement qui s’impose. Ses décisions peuvent faire l'objet d’un recours contentieux devant les juridictions sociales.

Le recours contentieux devant les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale 

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) est une juridiction de première instance devant laquelle toute décision prise par le comité directeur d’un organisme de sécurité sociale peut être attaquée.

Le recours doit être introduit dans un délai de 40 jours suivant la notification de la décision rendue sur l’opposition de la personne concernée. La démarche est gratuite et ne nécessite pas l'intervention d'un avocat. Le recours introduit auprès du CASS n’a pas d’effet suspensif.

Le recours se fait par simple requête sur papier libre à déposer  au siège du CASS. La requête doit être déposée en autant d'exemplaires qu'il y a de parties en cause.

La requête doit indiquer:

  • les noms et prénoms du demandeur;
  • les numéros d'identité;
  • la profession;
  • le domicile du demandeur;
  • la qualité en laquelle il agit;
  • l'objet de la demande;
  • l'exposé sommaire des moyens (les arguments sur lesquels se fondent la requête).

La requête doit être signée par:

  • le demandeur;
  • son représentant légal, ou;
  • son mandataire qui peut être le représentant de son organisation professionnelle ou syndicale.

Si la requête est présentée par un mandataire, il doit présenter une procuration spéciale, sauf s'il est avocat.

Le CASS statue en premier et en dernier ressort si la valeur du litige en question est inférieure à 1.250 euros. Au cas où la valeur du litige est supérieure à 1.250 euros, un appel pourra être formé contre le jugement rendu par le CASS. Cet appel devra être porté devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale (CSSS), la juridiction d’appel en matière de sécurité sociale.

L’appel est gratuit et ne nécessite pas non plus l'intervention d'un avocat. Il se fait par simple lettre (une requête) à déposer au CSSS. L’appel doit être fait dans les 40 jours suivant la notification de la décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale. La requête doit indiquer:

  • les noms et prénoms du demandeur;
  • les numéros d'identité du demandeur;
  • la profession du demandeur;
  • le domicile du demandeur;
  • la qualité en laquelle il agit (représentant légal, tuteur).

La requête doit également énoncer l'objet de la demande et l'exposé sommaire des moyens (les arguments sur lesquels se fondent l’appel).

La requête doit être signée soit par le demandeur, ou:

  • son représentant légal;
  • son mandataire qui peut être le représentant de son organisation professionnelle ou son organisation syndicale;
  • un avocat.

Si la requête est présentée par un mandataire, il doit présenter une procuration spéciale, sauf s'il est avocat.

Les décisions rendues en dernier ressort par le Conseil arbitral de la sécurité sociale ainsi que les arrêts du Conseil supérieur de la sécurité sociale sont susceptibles d'un pourvoi en cassation devant la Cour de cassation. Cette procédure nécessite l’intervention d’un avocat à la Cour.

L'assuré peut également, le cas échéant, se tourner vers d'autres organismes ne faisant pas partie de l'appareil judiciaire :

  • l'Ombudsman : il a pour but de chercher une solution à l'amiable entre le citoyen et l'administration publique avec laquelle il est en litige ;
  • la Patientevertriedung ASBL : elle informe le patient / l'assuré de ses droits ainsi que de ses devoirs. En cas de problème spécifique, le patient / l'assuré peut demander conseil auprès de la Patientevertriedung ASBL ;
  • le Collège médical : le Collège médical a comme objectif d'observer que les règles déontologiques de l'exercice des professions médicales sont respectées.