In den Genuss der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen (tiers payant social) gelangen

Die zum 1. Januar 2013 eingeführte direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen (tiers payant social) ist eine Regelung zur Vereinfachung des Zugangs zu ärztlicher und zahnärztlicher Versorgung für einkommensschwache Personen, die so die entsprechenden Kosten nicht mehr verauslagen und anschließend eine Erstattung beantragen müssen. Diese Kosten werden direkt von der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) übernommen.

Zielgruppe

Alle einkommensschwachen Personen mit gesetzlichem Wohnsitz in Luxemburg.

Lediglich das zuständige Sozialamt kann entscheiden, ob ein Antragsteller die erforderlichen Bedingungen für die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen erfüllt.

Voraussetzungen

Um in den Genuss dieser direkten Leistungsabrechnung zu gelangen, muss der Antragsteller ordnungsgemäß krankenversichert sein.

Ist er das nicht, kann das zuständige Sozialamt ihn anmelden.

Vorgehensweise und Details

Beantragung der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen

Personen, die in den Genuss der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen gelangen wollen, müssen diese bei dem für ihre Gemeinde zuständigen Sozialamt beantragen, welches sich zuerst vergewissert, dass sie krankenversichert sind, oder gegebenenfalls dafür sorgt, dass sie es werden. Das zuständige Sozialamt wird nach der Wohnsitzgemeinde des Antragstellers bestimmt. Jedes Sozialamt ist für die Einwohner einer oder mehrerer Gemeinden zuständig.

Die Beurteilung, ob ein Anspruch auf die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen besteht, liegt ausschließlich in der Zuständigkeit des Sozialamts.

Wird die direkte Leistungsabrechnung bewilligt, händigt das Sozialamt dem Betroffenen eine zeitlich befristete Bescheinigung sowie ein Heft mit gelben Etiketten aus.

Die Bescheinigung und das Etikettenheft werden auf den Namen des Begünstigten ausgestellt und enthalten:

  • die nationale Identifikationsnummer (Sozialversicherungsnummer) des Empfängers;
  • die Gültigkeitsdauer der Bescheinigung über die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen.

Für jeden Familienangehörigen werden separate Etiketten ausgestellt. So werden beispielsweise Rechnungen für die Gesundheitsversorgung eines Kindes nicht im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen angenommen, wenn sie das Etikett des Vaters oder der Mutter tragen. Diese Rechnungen müssen mit dem Etikett des Kindes versehen sein.

Gültigkeitsdauer der Bescheinigung über die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen

Die Gültigkeitsdauer der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen darf in der Regel 3 Monate nicht überschreiten. Ausnahmsweise kann die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen für 6 Monate bewilligt werden.

Leistungen, die an einem Datum außerhalb der auf der Bescheinigung und den Etiketten angegebenen Gültigkeitsdauer der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen erbracht werden, können nicht im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen berücksichtigt werden.

Der Anspruch auf die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen endet automatisch mit dem Ablauf der auf der Bescheinigung und den Etiketten angegebenen Gültigkeitsdauer.

Nach Ablauf der Gültigkeitsdauer kann der Anspruch auf die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen auf Antrag des Begünstigten und nach befürwortender Stellungnahme des Sozialamts gemäß den vorgesehenen Modalitäten verlängert oder erneuert werden.

Die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen kann auch vor Ablauf der Gültigkeitsdauer vom Sozialamt widerrufen werden. In diesem Fall sorgt das Sozialamt dafür, dass es die Bescheinigung und die verbleibenden Etiketten vom Begünstigten zurückbekommt, sofern dies möglich ist.

Pflichten des Begünstigten

Der Begünstigte unterzeichnet eine Verpflichtungserklärung, die in seine Akte aufgenommen wird. Diese Erklärung kann für Beanstandungen der von der CNS verrechneten Beträge seitens des Sozialamts dienen.

Bei einem Arzt- oder Zahnarztbesuch muss der Begünstigte der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen Folgendes mit sich führen:

  • die vom Sozialamt auf seinen Namen ausgestellte Bescheinigung über die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen;
  • das auf seinen Namen ausgestellte Etikettenheft;
  • ein gültiges Ausweisdokument;
  • seinen Sozialversicherungsausweis.

Zudem muss der Begünstigte die allgemeingültigen Regeln einhalten, um in den Genuss der Leistungen der Krankenversicherung zu gelangen, und insbesondere übermäßige Arztbesuche vermeiden, d. h. er darf nicht ohne vom Kontrollärztlichen Dienst der Sozialversicherung zugelassene Rechtfertigung die Dienste von mehr als 2 verschiedenen Ärzten der gleichen medizinischen Fachrichtung innerhalb von 6 aufeinanderfolgenden Monaten in Anspruch nehmen.

Übernommene Leistungen

Die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen gilt derzeit für ärztliche und zahnärztliche Leistungen.

Für bestimmte zahnmedizinische Leistungen ist jedoch eine doppelte Bestätigung (oder vorherige Bestätigung) seitens des Sozialamts zwingend erforderlich. Dies gilt für Leistungen, in denen ein vorheriger Kostenvoranschlag erstellt werden muss, d. h. beispielsweise für bestimmte Orthodontieleistungen oder Leistungen im Zusammenhang mit Zahnprothesen.

In diesem Fall muss der Zahnarzt den Kostenvoranschlag mit einem Etikett versehen und dem Begünstigten aushändigen, welcher ihn wiederum zwecks vorheriger Bestätigung an das Sozialamt weiterleitet. Das Sozialamt bestimmt dann die Höhe der von ihm übernommenen Kosten und trägt diesen Betrag in den Kostenvoranschlag ein.

Ist eine Genehmigung seitens des Kontrollärztlichen Diensts der Sozialversicherung (Contrôle médical de la sécurité sociale - CMSS) erforderlich, übermittelt der Begünstigte der CNS den Kostenvoranschlag zwecks Genehmigung. Die Bestätigung durch das Sozialamt wird erst nach dieser Genehmigung erteilt.

Honorarzuschläge wegen persönlicher Ansprüche (CP1-CP7) fallen nicht unter die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen. Lediglich ein vom Zahnarzt mit dem Versicherten vereinbarter Honorarzuschlag (CP8) für Materialkosten (Porzellan, Gold usw.), der über die von der Krankenversicherung übernommenen Tarife hinausgeht, kann im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen abgedeckt werden. Übersteigen diese persönlichen Ansprüche 25 Euro pro Termin, muss eine vorherige Bestätigung seitens des Sozialamts eingeholt werden.

Zahlung der Kosten für erbrachte Leistungen

Der Dienstleister versieht seine Honorarrechnung mit einem auf den Namen des Begünstigten der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen, für den die Leistungen erbracht wurden, ausgestellten Etikett und schickt sie direkt an die CNS zu Händen der für die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen zuständigen Abteilung (Service Tiers payant social). Es sei daran erinnert, dass die CNS im Falle der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen für alle Versicherten zuständig ist, d. h. auch für die Versicherten der drei Krankenkassen des öffentlichen Dienstes.

Die CNS zahlt dem Dienstleister den vollen Tarif der in Rechnung gestellten Leistung entsprechend der Gebührenordnung der Leistungen der Ärzte, der Gebührenordnung der Leistungen der Zahnärzte und der Gebührenordnung der von der Krankenversicherung übernommenen Leistungen der Labore für medizinische Untersuchungen und klinische Biologie und der entsprechenden Abkommen.

Die CNS wendet sich anschließend an das zuständige Sozialamt, um den Patientenanteil der Kosten gemäß der Satzung der CNS erstattet zu bekommen. Das Sozialamt zahlt der CNS den Patientenanteil und überprüft anschließend, ob der Begünstigte eventuell in der Lage ist, ihm diesen Teil selbst zurückzuzahlen.

Zuständige Kontaktstellen

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