Leistungen bei Verbleib des Pflegebedürftigen in seinem häuslichen Umfeld beantragen

Eine der wichtigsten Leitlinien der Pflegeversicherung ist die Bevorzugung der Pflege zu Hause gegenüber einer Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung.

Diese Priorität rührt aus der Bemühung her, dass jeder so lange wie möglich unter guten Bedingungen zu Hause leben kann. Um dieses Ziel zu erreichen, übernimmt die Pflegeversicherung folgende Leistungen:

  • Sachleistungen;
  • Geldleistungen;
  • Pauschale für Inkontinenzbedarf;
  • technische Hilfsmittel;
  • Umbau der Wohnung;
  • Rentenversicherungsbeiträge einer nicht professionellen Pflegeperson.

Personen, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchten, um zu Hause gepflegt zu werden, müssen einen Antrag an die Nationale Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) richten.  

Wird der Antragsteller nach der Beurteilung durch den Bewertungs- und Kontrolldienst (Administration d’évaluation et de contrôle - AEC) der Pflegeversicherung als pflegebedürftig anerkannt, werden die Hilfe- und Pflegeleistungen durch ein Hilfs- und Pflegenetz (Sachleistungen) ab dem Datum des Antrags geschuldet.

Zielgruppe

Alle Krankenkassenmitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige haben Anspruch auf die Versicherung. Jeder Versicherte kann die Leistungen in Anspruch nehmen, sofern er als pflegebedürftig anerkannt wurde, unabhängig von seinem Einkommen.

Freiwillig Versicherte, die eine fakultative Versicherung gewählt haben, müssen eine Anwartschaftszeit von einem Jahr bei ihrer Krankenkasse erfüllen.

Bei Personen, die in Luxemburg krankenversichert sind (Nationale Gesundheitskasse) und als pflegebedürftig anerkannt wurden, aber nicht in Luxemburg wohnen (z. B. Grenzgänger), ist Luxemburg für die Übernahme der Geldleistungen zuständig. Für die Übernahme von Sachleistungen müssen sich Betroffene jedoch an ihre Krankenkasse in ihrem Wohnsitzland wenden.

Im Rahmen eines Verbleibs des Pflegebedürftigen zu Hause bedeutet das, dass die CNS die Hilfe- und Pflegeleistungen übernehmen kann, wenn sie von der Pflegeperson erbracht werden. Für die von einem Dienstleister erbrachten Leistungen muss sich der Betroffene an die Krankenkasse des Wohnsitzlandes wenden.

Personen, die in einem anderen EU-Mitgliedstaat versichert sind und in Luxemburg wohnen, können von Luxemburg Sachleistungen erhalten, wenn sie von einem Heimpflegenetz betreut werden.

Voraussetzungen

Eine Person gilt als pflegebedürftig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: 

  • Sie benötigt infolge einer körperlichen, geistigen oder psychischen Erkrankung oder Schwäche regelmäßig umfangreiche fremde Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs). 
  • Die Aktivitäten des täglichen Lebens betreffen die Bereiche Körperpflege, Ausscheidung, Ernährung, Ankleiden und Bewegung. 
  • Der Hilfebedarf bei den ATLs muss einem bestimmten Schweregrad entsprechen und mindestens 3,5 Stunden Pflege pro Woche in den genannten Bereichen ausmachen.
  • Der Hilfebedarf muss mindestens für 6 Monate bestehen oder unwiderruflich sein.

Vorgehensweise und Details

Antrag auf Kostenübernahme

Personen, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchten, müssen der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung per Post an folgende Adresse senden:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

Der Antrag besteht aus 2 Teilen:

  • dem Formular, das der Antragsteller ausfüllen muss; 
  • dem medizinischen Bericht (R20), der dem Formular als Teil 2 beiliegt und vom behandelnden Arzt auszufüllen ist.

Der medizinische Bericht (R20) ist für den Antragsteller kostenlos: Der Arzt wird direkt von der Pflegeversicherung vergütet.

In seinem Bericht an den Bewertungs- und Kontrolldienst informiert der Arzt über den Gesundheitszustand des Antragstellers. Obwohl der Arzt eine wichtige Rolle spielt, entscheidet er nicht darüber, ob der Antragsteller pflegebedürftig ist oder nicht.

Der Antrag wird erst dann als vollständig angesehen, wenn die 2 Dokumente der CNS übermittelt wurden.

Der Eingang des Antrags wird per Empfangsbestätigung bestätigt.

Begutachtung und Festlegung der Hilfe- und Pflegeleistungen

Die Nationale Gesundheitskasse (CNS) übermittelt den Antrag an den Bewertungs- und Kontrolldienst der Pflegeversicherung (AEC), der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Bestimmung des Schweregrades zuständig ist.

Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wird von einer Fachkraft aus dem Gesundheitswesen des AEC beim Antragsteller zu Hause, in den Räumlichkeiten des AEC oder in der jeweiligen Pflegeeinrichtung vorgenommen. Der Antragsteller wird über den Termin der Beurteilung informiert.

In der Regel handelt es sich bei dieser Fachkraft um den für den Antrag und die entsprechenden Folgemaßnahmen zuständigen Sachbearbeiter. Seine Kontaktdaten werden dem Antragsteller bei der Beurteilung mitgeteilt.

Bei der Beurteilung wird die Fähigkeit des Pflegebedürftigen untersucht, wesentliche Tätigkeiten des täglichen Lebens zu bewältigen. Der Antragsteller und gegebenenfalls eine Person seines Umfelds werden befragt.

Nach der Beurteilung hält der Sachbearbeiter in einem zusammenfassenden Bericht die Hilfe- und Pflegeleistungen fest, auf die der Pflegebedürftige während einer Woche Anspruch hat, und gibt an, ob er den Grenzwert von 3,5 Stunden/Woche an Hilfe und Pflege bei den Aktivitäten des täglichen Lebens erreicht hat.

Mitteilung über die Entscheidung zur Kostenübernahme

Der Vorsitzende der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) trifft die Entscheidung auf der Grundlage der Stellungnahme des AEC. Der Entscheidung liegt gegebenenfalls ein zusammenfassender Bericht über die Kostenübernahme bei. Der Pflegebedürftige und der betreuende Dienstleister (das Pflegenetz oder die Pflegeeinrichtung) werden über die Entscheidung informiert.

Der zusammenfassende Bericht über die Kostenübernahme informiert den Pflegebedürftigen über:

  • die einzelnen Leistungen, auf die er Anspruch hat (Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit, Aktivitäten bei Verbleib des Pflegebedürftigen zu Hause, Aktivitäten zur Betreuung in einer Einrichtung, Pauschale für Inkontinenzbedarf); 
  • den wöchentlichen Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen; 
  • die ausführlichen Beschreibungen der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen; 
  • gegebenenfalls die Aufteilung der Hilfe- und Pflegeleistungen zwischen der Pflegeperson und dem Pflegenetz und die Pauschalzahlungen; 
  • die technischen Hilfsmittel oder den aufgrund der Beurteilung zu bewilligenden Umbau der Wohnung.

Die bewilligten Leistungen werden frühestens ab dem Tag der vollständigen Antragstellung geschuldet.

Pflegenetze und halbstationäre Pflegeeinrichtungen (Sachleistungen)

Der Pflegebedürftige, der zu Hause gepflegt werden möchte, kann sich an ein Hilfs- und Pflegenetz wenden. Dabei handelt es sich um Dienstleister, die alle Hilfe- und Pflegeleistungen erbringen dürfen, die im Rahmen der Pflegeversicherung erforderlich sind.

Die Hilfe- und Pflegeleistungen, die vom Pflegenetz erbracht werden, werden direkt von der Pflegeversicherung übernommen (Sachleistungen).

Das Hilfs- und Pflegenetz ist ebenfalls für die zu erbringenden Krankenpflegeleistungen zuständig.

Dem Pflegebedürftigen können je nach Bedarf folgende Leistungen bewilligt werden: 

Die Pflegenetze stimmen sich untereinander ab, um sicherzustellen, dass die Pflegebedürftigen alle notwendigen Pflegeleistungen auch erhalten. Für Gruppenaktivitäten können sie auf die Zusammenarbeit mit einem halbstationären Pflegezentrum zurückgreifen.

Pflegeperson (Geldleistungen)

Eine Person, die sich regelmäßig und mindestens einmal pro Woche an den Hilfe- und Pflegeleistungen beteiligt, kann unter bestimmten Bedingungen als Pflegeperson anerkannt werden.

Es kann sich dabei um folgende Personen handeln: 

  • eine nahestehende Person oder ein Familienmitglied (Partner, Kind oder Nachbar) oder;
  • eine Person, die eingestellt und bei der Zentralstelle der Sozialversicherungen (Centre commun de la sécurité sociale) angemeldet wird (in diesem Fall kann die Geldleistung einen Teil des Gehalts abdecken) und die Hilfe- und Pflegeleistungen erbringt.

Diese Pflegeperson muss namentlich gemeldet und bewertet werden, damit die Sachleistungen (von einem Hilfs- und Pflegenetz erbrachte Leistungen) durch eine Geldleistung ersetzt werden können.

Anhand dieser Kriterien und der Feststellungen des Ansprechpartners des AEC entscheidet Letzterer, ob die Person, die sich an den Hilfe- und Pflegeleistungen beteiligt, als Pflegeperson anerkannt werden kann.

Wird sie als Pflegeperson anerkannt, sorgt sie alleine oder gemeinsam mit dem Hilfs- und Pflegenetz für die Hilfe- und Pflegeleistungen. Falls der Einsatz eines Hilfs- und Pflegenetzes erforderlich ist, hat der Pflegebedürftige freie Wahl.

Falls eine Pflegeperson (allein oder zusammen mit einem Hilfs- und Pflegenetz) die Pflege übernimmt, kann dem Pflegebedürftigen eine Pauschale für die Erbringung der Aktivitäten des täglichen Lebens und/oder der Aktivitäten zur Unterstützung bei der Haushaltsführung durch diese Pflegeperson gezahlt werden.

Die bewilligte Pauschale wird in Euro pro Woche ausgedrückt (Geldleistung), und sie wird als Anerkennung der durch die Pflegeperson erbrachten Hilfe gezahlt. Es gibt 10 verschiedene Geldleistungspauschalen, je nach Ausmaß der von der Pflegeperson erbrachten Pflege.

Ist die Pflegeperson nicht verfügbar, hat der Pflegebedürftige die Möglichkeit, ein Hilfs- und Pflegenetz seiner Wahl einzuschalten, um seine Pflege zu übernehmen.

Wenn die Pflege zu Hause nicht mehr gewährleistet wird, kann sich der Pflegebedürftige auch in einer Pflegeeinrichtung pflegen lassen.

Gleichzeitiger Bezug anderer Leistungen

Eine Pflegeversicherungsleistung kann nicht gleichzeitig mit einer der folgenden Leistungen bezogen werden:

  • einer Zuwendung gleicher Art von der Krankenversicherung (in diesem Fall hat die Krankenversicherung Vorrang, soweit es nicht um die Übernahme technischer Hilfsmittel geht);
  • Leistungen gleicher Art der Unfallversicherung oder im Rahmen der Gesetze zum Behindertenrecht oder des Sonderschulwesens, die gegebenenfalls Vorrang haben;
  • Wohngeld, das bis zur Höhe der vorgesehenen Kostenübernahme der Pflegeversicherung für den Umbau der Wohnung ausgesetzt wird. Soweit die Kosten die Versicherungsleistung übersteigen, können sie jedoch durch das Wohngeld abgedeckt werden.

Erneute Überprüfung der Akte

Ändert sich der Hilfe- und Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, kann dieser eine Neubeurteilung seiner Situation beantragen. Diese kann auch von folgenden Personen oder Stellen beantragt werden:

  • den Familienmitgliedern;
  • dem Pflegeleistungserbringer;
  • der CNS;
  • dem AEC.

Grundsätzlich darf eine Neubeurteilung erst nach Ablauf einer Frist von einem Jahr nach der letzten Entscheidung beantragt werden, es sei denn, aus dem ärztlichen Bericht geht hervor, dass sich die Umstände inzwischen grundlegend geändert haben.

Dieser Antrag wird anhand des gleichen Formulars wie für den Erstantrag gestellt.

Wenn die Neubeurteilung eine Erhöhung der Leistungen mit sich bringt, wird diese Erhöhung in der Regel mit dem ersten Tag der Woche wirksam, in der der Antrag eingereicht wurde. Eine Reduzierung der Leistungen wird am ersten Tag der Woche wirksam, in der die Entscheidung über die Reduzierung der Leistungen zugestellt wurde.

Entzug der Leistungen

Wenn die Bedingungen, die zur Zuerkennung der Leistungen geführt haben, nicht mehr vorliegen, fallen die Leistungen der Pflegeversicherung weg.

Unrechtmäßig bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden, insbesondere, wenn sich die Situation des Empfängers verändert hat, ohne dass die Pflegeversicherung davon in Kenntnis gesetzt wurde.

Streitfälle

Sollte der Pflegebedürftige mit der ursprünglichen Entscheidung nicht einverstanden sein, kann er beim Vorstand der CNS Widerspruch einlegen. Hierzu muss er innerhalb von 40 Tagen nach der Entscheidung ein Schreiben an den Vorstand der CNS richten. Auf dem Bescheid, den die Person erhält, ist das einzuhaltende Verfahren beschrieben.

Legt die betroffene Person Widerspruch gegen die Entscheidung ein, wird die Akte vom Bewertungs- und Kontrolldienst (AEC) überprüft, um die Begründetheit des Widerspruchs zu beurteilen.

Ist der Antragsteller mit der Entscheidung des Vorstands der CNS nicht einverstanden, kann er innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung der Entscheidung ein Rechtsmittel beim Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil arbitral de la sécurité sociale - CASS) in Luxemburg einlegen. Ein einfacher formloser Antrag beim CASS ist in diesem Fall ausreichend.

Die Entscheidungen des CASS sind ebenfalls rechtsmittelfähig, wenn der Streitwert über 1.250 Euro liegt. Hierzu muss sich der Antragsteller innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung jeder Entscheidung an das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil supérieur de la sécurité sociale) wenden.

 

Formulare/Online-Dienste

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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