Eine Erstattung durch die Pflegeversicherung beantragen

Jede Person, die infolge einer körperlichen, geistigen oder psychischen Erkrankung oder Schwäche regelmäßig umfangreiche fremde Hilfe (von einem Dienstleister, einem Angehörigen, einer Privatperson) bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs) benötigt, wird unabhängig von ihrem Alter als pflegebedürftig anerkannt.

Um die durch diesen Hilfebedarf im Alltag entstandenen Kosten auszugleichen, kann die Pflegeversicherung (Assurance dépendance) folgende Leistungen bewilligen und übernehmen:

  • Aktivitäten des täglichen Lebens;
  • Aktivitäten bei Verbleib des Pflegebedürftigen zu Hause;
  • Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit;
  • Aktivitäten zur Betreuung in einer Einrichtung;
  • Pauschale für Inkontinenzbedarf;
  • technische Hilfsmittel;
  • Umbau der Wohnung;
  • Rentenversicherungsbeiträge der Pflegeperson.

Wurden die Bewilligungskriterien von einem vom Bewertungs- und Kontrolldienst der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle - AEC) zugelassenen Facharzt des jeweiligen Gebiets beurteilt, kann der Betroffene eine pauschale Geldleistung beziehen.

Um in den Genuss der Leistungen der Pflegeversicherung zu kommen, muss der Betroffene seinen Antrag anhand des hierfür vorgesehenen Formulars an die Nationale Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) richten.

Zielgruppe

Alle Krankenkassenmitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige haben Anspruch auf die Versicherung. Jeder Versicherte kann die Leistungen in Anspruch nehmen, sofern er als pflegebedürftig anerkannt wurde, unabhängig von seinem Einkommen.

Freiwillig Versicherte, die eine fakultative Versicherung gewählt haben, müssen eine Anwartschaftszeit von einem Jahr bei ihrer Krankenkasse erfüllen.

Bestimmte Personengruppen können unter anderen Bedingungen in den Genuss der Pflegeversicherung kommen.

Dabei handelt es sich um Personen:

  • mit einem verminderten Hörvermögen;
  • mit einem verminderten Sehvermögen;
  • mit einer symptomatischen Form von Spina bifida;
  • mit einer Aphasie oder Dysarthrie, die eine normale verbale Kommunikation beeinträchtigt;
  • nach einer Laryngektomie.

Bei Personen, die in Luxemburg krankenversichert sind (Nationale Gesundheitskasse) und als pflegebedürftig anerkannt wurden, aber nicht in Luxemburg wohnen (z. B. Grenzgänger), übernimmt Luxemburg die Geldleistungen. Für die Übernahme von Sachleistungen müssen sich Betroffene jedoch an ihre Krankenkasse in ihrem Wohnsitzland wenden. 

Personen, die in einem anderen EU-Mitgliedstaat versichert sind und in Luxemburg wohnen, können von Luxemburg Sachleistungen erhalten, wenn sie von einem Heimpflegenetz oder in einer Pflegeeinrichtung betreut werden.

Was die Pflegebedürftigkeit von kleinen Kindern (bis zum Alter von 8 Jahren) betrifft, bestimmt die Pflegeversicherung den zusätzlichen Hilfebedarf bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, indem sie das Kind mit einem gesunden Kind gleichen Alters vergleicht. Ab dem Alter von 8 Jahren werden die für Erwachsene geltenden Bewertungs- und Bestimmungsinstrumente angewandt.

Voraussetzungen

Eine Person gilt als pflegebedürftig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  • Sie benötigt infolge einer körperlichen, geistigen oder psychischen Erkrankung oder Schwäche regelmäßig umfangreiche fremde Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs).
  • Die Aktivitäten des täglichen Lebens betreffen die Bereiche Körperpflege, Ausscheidung, Ernährung, Ankleiden und Bewegung.
  • Der Hilfebedarf bei den ATLs muss einem bestimmten Schweregrad entsprechen und mindestens 3,5 Stunden Pflege pro Woche in den genannten Bereichen ausmachen.
  • Der Hilfebedarf muss mindestens für 6 Monate bestehen oder unwiderruflich sein.

Vorgehensweise und Details

Antrag auf Kostenübernahme

Personen, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchten, müssen der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung per Post an folgende Adresse senden:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

Der Antrag besteht aus 2 Teilen:

  • dem Formular, das der Antragsteller ausfüllen muss;
  • dem medizinischen Bericht (R20), der dem Formular als Teil 2 beiliegt und kostenlos vom behandelnden Arzt auszufüllen ist.

Der medizinische Bericht (R20) ist für den Antragsteller kostenlos: Der Arzt wird direkt von der Pflegeversicherung vergütet.

In seinem Bericht an den Bewertungs- und Kontrolldienst informiert der Arzt über den Gesundheitszustand des Antragstellers. Obwohl der Arzt eine wichtige Rolle spielt, entscheidet er nicht darüber, ob der Antragsteller pflegebedürftig ist oder nicht.

Der Antrag wird erst dann als vollständig angesehen, wenn die 2 Dokumente der CNS übermittelt wurden.

Der Eingang des Antrags wird per Empfangsbestätigung bestätigt.

Leistungsarten

Im Falle von Heimpflege können dem Antragsteller folgende Leistungen bewilligt werden:

  • Sachleistungen wie Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit oder Aktivitäten bei Verbleib des Pflegebedürftigen zu Hause (individuelle Betreuung, Gruppenbetreuung, nächtliche Betreuung, Schulung zur Pflegeperson, Schulung zur Verwendung der technischen Hilfsmittel, Unterstützung bei der Haushaltsführung), wenn diese Hilfe- und Pflegeleistungen von einem Dienstleister ausgeführt werden;
  • Geldleistungen, die zur Entlohnung nicht professioneller Pflegepersonen benötigt werden und die Sachleistungen ganz oder teilweise ersetzen;
  • eine Pauschale für Inkontinenzbedarf;
  • technische Hilfsmittel (z. B. ein Rollstuhl, ein medizinisches Bett, ein Gehgestell);
  • Umbau der Wohnung;
  • Beiträge an die Rentenversicherung zugunsten von Pflegepersonen, die keine persönliche Rente beziehen (nur wenn die pflegebedürftige Person zu Hause verbleibt).

Wird der Antragsteller in einer Einrichtung betreut, können ihm folgende Leistungen bewilligt werden:

  • Sachleistungen wie Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit des Pflegebedürftigen sowie Betreuungsaktivitäten;
  • technische Hilfsmittel, die nicht bereits von der Einrichtung zur Verfügung gestellt werden.

Begutachtung und Festlegung der Hilfe- und Pflegeleistungen

Die Nationale Gesundheitskasse (CNS) übermittelt den Antrag an den Bewertungs- und Kontrolldienst der Pflegeversicherung (AEC), der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Bestimmung des Schweregrades zuständig ist.

Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wird von einer Fachkraft aus dem Gesundheitswesen des AEC beim Antragsteller zu Hause, in den Räumlichkeiten des AEC oder in der jeweiligen Pflegeeinrichtung vorgenommen. Der Antragsteller wird über den Termin der Beurteilung informiert.

In der Regel handelt es sich bei dieser Fachkraft um den für den Antrag und die entsprechenden Folgemaßnahmen zuständigen Sachbearbeiter. Seine Kontaktdaten werden dem Antragsteller bei der Beurteilung mitgeteilt.

Bei der Beurteilung wird die Fähigkeit des Pflegebedürftigen untersucht, wesentliche Tätigkeiten des täglichen Lebens zu bewältigen. Der Antragsteller und gegebenenfalls eine Person seines Umfelds werden befragt.

Nach der Beurteilung hält der Sachbearbeiter in einem zusammenfassenden Bericht die Hilfe- und Pflegeleistungen fest, auf die der Pflegebedürftige während einer Woche Anspruch hat, und gibt an, ob er den Grenzwert von 3,5 Stunden/Woche an Hilfe und Pflege bei den Aktivitäten des täglichen Lebens erreicht hat.

Mitteilung über die Entscheidung zur Kostenübernahme

Der Vorsitzende der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) trifft die Entscheidung auf der Grundlage der Stellungnahme des AEC. Der Entscheidung liegt gegebenenfalls ein zusammenfassender Bericht über die Kostenübernahme bei. Der Pflegebedürftige und der betreuende Dienstleister (das Pflegenetz oder die Pflegeeinrichtung) werden über die Entscheidung informiert.

Der zusammenfassende Bericht über die Kostenübernahme informiert den Pflegebedürftigen über:

  • die einzelnen Leistungen, auf die er Anspruch hat (Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit, Aktivitäten bei Verbleib des Pflegebedürftigen zu Hause, Aktivitäten zur Betreuung in einer Einrichtung, Pauschale für Inkontinenzbedarf);
  • den wöchentlichen Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen;
  • die ausführlichen Beschreibungen der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen;
  • gegebenenfalls die Aufteilung der Hilfe- und Pflegeleistungen zwischen der Pflegeperson und dem Pflegenetz und die Pauschalzahlungen;
  • die technischen Hilfsmittel oder den aufgrund der Beurteilung zu bewilligenden Umbau der Wohnung.

Die bewilligten Leistungen werden frühestens ab dem Tag der vollständigen Antragstellung geschuldet.

Entzug der Leistungen

Wenn die Bedingungen, die zur Zuerkennung der Leistungen geführt haben, nicht mehr vorliegen, fallen die Leistungen der Pflegeversicherung weg.

Unrechtmäßig bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden, insbesondere, wenn sich die Situation des Empfängers verändert hat, ohne dass die Pflegeversicherung davon in Kenntnis gesetzt wurde.

Streitfälle

Sollte der Pflegebedürftige mit der ursprünglichen Entscheidung der CNS nicht einverstanden sein, kann er beim Vorstand der CNS Widerspruch einlegen. Hierzu muss er innerhalb von 40 Tagen nach der Entscheidung ein Schreiben an den Vorstand der CNS richten. Auf dem Bescheid, den die Person erhält, ist das einzuhaltende Verfahren beschrieben.

Legt die betroffene Person Widerspruch gegen die Entscheidung ein, wird die Akte vom Bewertungs- und Kontrolldienst (AEC) überprüft.

Ist der Antragsteller mit der Entscheidung des Vorstands der CNS nicht einverstanden, kann er innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung der Entscheidung ein Rechtsmittel beim Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil arbitral de la sécurité sociale - CASS) in Luxemburg einlegen. Ein einfacher formloser Antrag beim CASS ist in diesem Fall ausreichend.

Die Entscheidungen des CASS sind ebenfalls rechtsmittelfähig, wenn der Streitwert über 1.250 Euro liegt. Hierzu muss sich der Antragsteller innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung jeder Entscheidung an das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil supérieur de la sécurité sociale) wenden.

Erneute Überprüfung der Akte

Ändert sich der Hilfe- und Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, kann dieser eine Neubeurteilung seiner Situation beantragen. Diese kann auch von folgenden Personen oder Stellen beantragt werden:

  • den Familienmitgliedern;
  • dem Pflegeleistungserbringer;
  • der CNS;
  • dem AEC.

Grundsätzlich darf eine Neubeurteilung erst nach Ablauf einer Frist von einem Jahr nach der letzten Entscheidung beantragt werden, es sei denn, aus dem ärztlichen Bericht geht hervor, dass sich die Umstände inzwischen grundlegend geändert haben.

Dieser Antrag wird anhand des gleichen Formulars wie für den Erstantrag gestellt.

Wenn die Neubeurteilung eine Erhöhung der Leistungen mit sich bringt, wird diese Erhöhung in der Regel mit dem ersten Tag der Woche wirksam, in der der Antrag eingereicht wurde. Eine Reduzierung der Leistungen wird am ersten Tag der Woche wirksam, in der die Entscheidung über die Reduzierung der Leistungen zugestellt wurde.

Formulare/Online-Dienste

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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