Leistungen bei stationärer Pflege in einer Pflegeeinrichtung beantragen

Unter stationärer Pflege versteht man die Pflege in Einrichtungen für einen ständigen Aufenthalt, einschließlich integrierter Seniorenzentren, sowie in Pflegeheimen und Einrichtungen für einen vorübergehenden Aufenthalt, die vorwiegend im Bereich der Behinderung tätig sind.

Personen, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchten, um stationäre Pflege zu erhalten, müssen einen Antrag an die Nationale Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) richten.

Wenn die Pflegebedürftigkeit einer Person durch die CNS anerkannt wurde, werden ihr auf Grundlage eines vom Bewertungs- und Kontrolldienst ( Administration d'évaluation et de contrôle - AEC) der Pflegeversicherung erstellten zusammenfassenden Übernahmeberichts, der die zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen auflistet, Leistungen gewährt.

Zielgruppe

Alle Krankenkassenmitglieder und deren mitversicherte Familienangehörige haben Anspruch auf die Versicherung. Jeder Versicherte kann die Leistungen in Anspruch nehmen, sofern er als pflegebedürftig anerkannt wurde, unabhängig von seinem Einkommen.

Freiwillig Versicherte, die eine fakultative Versicherung gewählt haben, müssen eine Anwartschaftszeit von einem Jahr bei ihrer Krankenkasse erfüllen.

Personen, die in Luxemburg krankenversichert sind (Nationale Gesundheitskasse) und als pflegebedürftig anerkannt wurden, aber nicht in Luxemburg wohnen (z. B. Grenzgänger), müssen sich für die Übernahme von Sachleistungen an ihre Krankenkasse in ihrem Wohnsitzland wenden, da diese Leistungen nicht exportierbar sind.

Personen, die in einem anderen EU-Mitgliedstaat versichert sind und in Luxemburg wohnen, können von Luxemburg Sachleistungen erhalten, wenn sie in einer Pflegeeinrichtung betreut werden.

Voraussetzungen

Eine Person gilt als pflegebedürftig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  • Sie benötigt infolge einer körperlichen, geistigen oder psychischen Erkrankung oder Schwäche regelmäßig umfangreiche fremde Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs).
  • Die Aktivitäten des täglichen Lebens betreffen die Bereiche Körperpflege, Ausscheidung, Ernährung, Ankleiden und Bewegung.
  • Der Hilfebedarf bei den ATLs muss einem bestimmten Schweregrad entsprechen und mindestens 3,5 Stunden Pflege pro Woche in den genannten Bereichen ausmachen.
  • Der Hilfebedarf muss mindestens für 6 Monate bestehen oder unwiderruflich sein.

Vorgehensweise und Details

Antrag auf Kostenübernahme

Personen, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchten, müssen der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung per Post an folgende Adresse senden:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

Der Antrag besteht aus 2 Teilen:

  • dem Formular, das der Antragsteller ausfüllen muss; 
  • dem medizinischen Bericht (R20), der dem Formular als Teil 2 beiliegt und vom behandelnden Arzt auszufüllen ist.

Der medizinische Bericht (R20) ist für den Antragsteller kostenlos: Der Arzt wird direkt von der Pflegeversicherung vergütet.

In seinem Bericht an den Bewertungs- und Kontrolldienst informiert der Arzt über den Gesundheitszustand des Antragstellers. Obwohl der Arzt eine wichtige Rolle spielt, entscheidet er nicht darüber, ob der Antragsteller pflegebedürftig ist oder nicht.

Der Antrag wird erst dann als vollständig angesehen, wenn die 2 Dokumente der CNS übermittelt wurden.

Der Eingang des Antrags wird per Empfangsbestätigung bestätigt.

Begutachtung und Festlegung der Hilfe- und Pflegeleistungen

Die Nationale Gesundheitskasse (CNS) übermittelt den Antrag an den Bewertungs- und Kontrolldienst der Pflegeversicherung (AEC), der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Bestimmung des Schweregrades zuständig ist.

Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wird von einer Fachkraft aus dem Gesundheitswesen des AEC beim Antragsteller zu Hause, in den Räumlichkeiten des AEC oder in der jeweiligen Pflegeeinrichtung vorgenommen. Der Antragsteller wird über den Termin der Beurteilung informiert.

In der Regel handelt es sich bei dieser Fachkraft um den für den Antrag und die entsprechenden Folgemaßnahmen zuständigen Sachbearbeiter. Seine Kontaktdaten werden dem Antragsteller bei der Beurteilung mitgeteilt.

Bei der Beurteilung wird die Fähigkeit des Pflegebedürftigen untersucht, wesentliche Tätigkeiten des täglichen Lebens zu bewältigen. Der Antragsteller und ein Dienstleister aus der Einrichtung werden befragt.

Nach der Beurteilung hält der Sachbearbeiter in einem zusammenfassenden Bericht die Hilfe- und Pflegeleistungen fest, auf die der Pflegebedürftige während einer Woche Anspruch hat, und gibt an, ob er den Grenzwert von 3,5 Stunden/Woche an Hilfe und Pflege bei den Aktivitäten des täglichen Lebens erreicht hat.

Mitteilung über die Entscheidung zur Kostenübernahme

Der Vorsitzende der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) trifft die Entscheidung auf der Grundlage der Stellungnahme des AEC. Der Entscheidung liegt gegebenenfalls ein zusammenfassender Bericht über die Kostenübernahme bei. Der Pflegebedürftige und die betreuende Pflegeeinrichtung werden über die Entscheidung informiert.

Der zusammenfassende Bericht über die Kostenübernahme informiert den Pflegebedürftigen über:

  • die einzelnen Leistungen, auf die er Anspruch hat (Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit, Aktivitäten zur Betreuung in einer Einrichtung); 
  • den wöchentlichen Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen; 
  • die ausführlichen Beschreibungen der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen; 
  • die aufgrund der Beurteilung zu bewilligenden technischen Hilfsmittel.

Die bewilligten Leistungen werden frühestens ab dem Tag der vollständigen Antragstellung geschuldet.

Arten von Einrichtungen

Es gibt 2 Arten von Pflegeeinrichtungen

  • Einrichtungen für einen ständigen Aufenthalt, die Pflegebedürftige Tag und Nacht betreuen und sicherstellen, dass alle erforderlichen Hilfe- und Pflegeleistungen gewährt werden; 
  • Einrichtungen für einen vorübergehenden Aufenthalt, die überwiegend Menschen mit Behinderung Tag und Nacht betreuen. In diesen Einrichtungen kann der Pflegebedürftige seinen Aufenthalt jedoch für eine mehr oder weniger lange Dauer und in regelmäßigen oder unregelmäßigen Abständen unterbrechen, um am Privatwohnsitz zu verweilen. In diesem Fall stehen ihm die vorgesehenen stationären Pflegeleistungen zu, wenn er sich in der jeweiligen Pflegeeinrichtung aufhält, und die häuslichen Pflegeleistungen, wenn er zu Hause ist.

Lebt der Pflegebedürftige in einer Pflegeeinrichtung, übernimmt die Pflegeversicherung sowohl Sachleistungen als auch technische Hilfsmittel, wie im zusammenfassenden Bericht über die Kostenübernahme festgelegt und entsprechend des Schweregrads der Pflegebedürftigkeit, die nicht von der Einrichtung bereitgestellt werden.

Die Verpflegungskosten (z. B. Miete für das Zimmer und Mahlzeiten) gehen zulasten des Pflegebedürftigen.

Aufnahmebedingungen

Die Pflegeeinrichtungen verwalten die jeweiligen Aufnahmen selbst. Wenn ein Pflegebedürftiger ein Zimmer in einer Pflegeeinrichtung beziehen möchte, muss er sich direkt an die Einrichtung seiner Wahl wenden, um Auskünfte über die Aufnahmefristen einzuholen und sich gegebenenfalls in eine Warteliste einzutragen.

Dann wird zwischen den beiden Parteien ein Vertrag geschlossen, in dem sich die Pflegeeinrichtung zur Durchführung der nach der Feststellung der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Hilfe- und Pflegeleistungen verpflichtet.

Deswegen werden alle Sachleistungen oder technischen Hilfsmittel, die vom Bewertungs- und Kontrolldienst der Pflegeversicherung im zusammenfassenden Bericht über die Kostenübernehme festgelegt wurden, direkt von der Pflegeversicherung gezahlt.

Im Allgemeinen handelt es sich dabei um Aktivitäten des täglichen Lebens in den Bereichen Körperpflege, Hilfe bei der Ernährung, Ankleiden, Ausscheidung und Hilfe bei der Bewegung. Persönliche Aktivitäten oder Aktivitäten in der Gruppe sowie bestimmte technische Hilfsmittel können ebenfalls übernommen werden.

Sachleistungen

Zu den Sachleistungen gehören alle von einem professionellen Dienstleister erbrachten Pflegeleistungen.

Bei einem stationären Pflegeaufenthalt werden diese Leistungen von einer Pflegeeinrichtung erbracht und direkt von der Pflegeversicherung übernommen.

Dem Pflegebedürftigen können je nach Bedarf folgende Leistungen bewilligt werden:

Technische Hilfsmittel

Die Pflegeeinrichtung ist grundsätzlich gehalten, die zu ihrer Grundausstattung gehörenden Gerätschaften zur Verfügung zu stellen.

Die Pflegeversicherung ermöglicht dennoch die Anschaffung spezieller technischer Hilfsmittel, wenn die Person dauerhaft auf sie angewiesen ist und sie für sie speziell angepasst werden.  Wenn sie als erforderlich ermittelt wurden, kann der AEC den Anspruch auf technische Hilfsmittel, die nicht bereits von der Einrichtung zur Verfügung gestellt werden, im Rahmen seiner Bewertung bewilligen.

Gleichzeitiger Bezug anderer Leistungen

Eine Pflegeversicherungsleistung kann nicht gleichzeitig mit einer der folgenden Leistungen bezogen werden:

  • eine Zuwendung gleicher Art von der Krankenversicherung (in diesem Fall hat die Krankenversicherung Vorrang, soweit es nicht um die Übernahme technischer Hilfsmittel geht);
  • Leistungen gleicher Art der Unfallversicherung oder im Rahmen der Gesetze zum Behindertenrecht oder des Sonderschulwesens, die gegebenenfalls Vorrang haben;
  • Wohngeld, das bis zur Höhe der vorgesehenen Kostenübernahme der Pflegeversicherung für den Umbau der Wohnung ausgesetzt wird. Soweit die Kosten die Versicherungsleistung übersteigen, können sie jedoch durch das Wohngeld abgedeckt werden.

Erneute Überprüfung der Akte

Ändert sich der Hilfe- und Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, kann dieser eine Neubeurteilung seiner Situation beantragen. Diese kann auch von folgenden Personen oder Stellen beantragt werden:

  • den Familienmitgliedern;
  • dem Pflegeleistungserbringer;
  • der CNS;
  • dem AEC.

Grundsätzlich darf eine Neubeurteilung erst nach Ablauf einer Frist von einem Jahr nach der letzten Entscheidung beantragt werden, es sei denn, aus dem ärztlichen Bericht geht hervor, dass sich die Umstände inzwischen grundlegend geändert haben.

Dieser Antrag wird anhand des gleichen Formulars wie für den Erstantrag gestellt.

Wenn die Neubeurteilung eine Erhöhung der Leistungen mit sich bringt, wird diese Erhöhung in der Regel mit dem ersten Tag der Woche wirksam, in der der Antrag eingereicht wurde. Eine Reduzierung der Leistungen wird am ersten Tag der Woche wirksam, in der die Entscheidung über die Reduzierung der Leistungen zugestellt wurde.

Entzug der Leistungen

Wenn die Bedingungen, die zur Zuerkennung der Leistungen geführt haben, nicht mehr vorliegen, fallen die Leistungen der Pflegeversicherung weg.

Unrechtmäßig bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden, insbesondere, wenn sich die Situation des Empfängers verändert hat ohne dass die Pflegeversicherung davon in Kenntnis gesetzt wurde.

Streitfälle

Sollte der Pflegebedürftige mit der ursprünglichen Entscheidung der CNS nicht einverstanden sein, kann er beim Vorstand der CNS Widerspruch einlegen. Hierzu muss er innerhalb von 40 Tagen nach der Entscheidung ein Schreiben an den Vorstand der CNS richten. Auf dem Bescheid, den die Person erhält, ist das einzuhaltende Verfahren beschrieben.

Legt die betroffene Person Widerspruch gegen die Entscheidung ein, wird die Akte vom Bewertungs- und Kontrolldienst (AEC) überprüft, um die Begründetheit des Widerspruchs zu beurteilen.

Ist der Antragsteller mit der Entscheidung des Vorstands der CNS nicht einverstanden, kann er innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung der Entscheidung ein Rechtsmittel beim Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil arbitral de la sécurité sociale - CASS) in Luxemburg einlegen. Ein einfacher formloser Antrag beim CASS ist in diesem Fall ausreichend.

Die Entscheidungen des CASS sind ebenfalls rechtsmittelfähig, wenn der Streitwert über 1.250 Euro liegt. Hierzu muss sich der Antragsteller innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung jeder Entscheidung an das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil supérieur de la sécurité sociale) wenden.

Formulare/Online-Dienste

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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