Demander des prestations en milieu stationnaire pour une personne dépendante

On entend par milieu stationnaire, les établissements à séjour continu, qui comprennent les centres intégrés pour personnes âgées, ainsi que les maisons de soins et les établissements à séjour intermittent essentiellement actifs dans le secteur du handicap.

Les personnes souhaitant bénéficier de l’aide de l’assurance dépendance dans le cadre d’une prise en charge en milieu stationnaire doivent envoyer une demande à la Caisse nationale de santé (CNS).

Si la personne est reconnue dépendante par la CNS, des prestations lui sont accordées suivant une synthèse de prise en charge établie par l’Administration d'évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance (AEC) qui récapitule les aides et soins requis.

Personnes concernées

Toutes les personnes affiliées à l'assurance maladie et les membres de leur famille co-affiliés ont droit à l'assurance. Chacun peut en bénéficier indépendamment de ses revenus, à la condition d’être dépendant.

Les assurés volontaires qui demandent à bénéficier de l’assurance facultative doivent être affiliés depuis un an auprès de leur caisse de maladie.

Une  personne affiliée à l’assurance maladie au Luxembourg (Caisse Nationale de Santé) et reconnue dépendante, mais qui ne réside pas au Luxembourg (par exemple un travailleur frontalier), doit s’adresser à la caisse de maladie de son pays de résidence pour la prise en charge des prestations en nature ; ces prestations n’étant pas exportables.

Dans le cas d’une personne assurée dans un autre pays de l'Union et résidant au Luxembourg, elle pourra percevoir du Luxembourg des prestations en nature si elle est soignée dans un établissement d'aides et de soins.

Conditions préalables

Une personne est considérée comme dépendante si les conditions suivantes sont respectées :

  • elle a un besoin important et régulier d'assistance d'une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie (AEV) suite à une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une déficience de même nature ;
  • Les actes essentiels de la vie concernent les domaines de l'hygiène corporelle, de l’élimination, de la nutrition, de l’habillement et de la mobilité ;
  • le besoin d’assistance dans les AEV doit correspondre à une intensité définie et représenter au moins 3 ½ heures de soins par semaine dans les domaines précités ;
  • le besoin d’assistance doit persister pour une période minimale de 6 mois ou être irréversible.

Modalités pratiques

Introduction de la demande de prise en charge

La personne souhaitant bénéficier de l’assurance dépendance doit introduire sa demande de prestations de l’assurance dépendance auprès de la Caisse nationale de santé (CNS) par courrier à l’adresse suivante:

Caisse nationale de santé – Assurance dépendance
B.P. 1023 – L-1010 Luxembourg

La demande se compose de 2 volets :

  • le formulaire à remplir par le demandeur ;
  • le rapport médical (R20) joint en 2nde partie du formulaire, à faire remplir par le médecin traitant.

Le rapport médical (R20) est gratuit pour le demandeur : le médecin sera payé directement par l’assurance dépendance.

Dans son rapport destiné à l’Administration d’évaluation et de contrôle, le médecin fournit des informations sur l’état de santé du demandeur. Le rôle du médecin est important, mais ce n’est pas lui qui décide si la personne est dépendante.

La demande ne sera considérée comme complète qu’à partir du moment où les 2 documents ont été remis à la CNS.

Un accusé de réception confirme la réception de la demande.

Evaluation et détermination des aides et soins

La Caisse nationale de santé (CNS) transmet le dossier à l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance qui est l’organe chargé de constater la dépendance et d’en évaluer l'intensité.

L’évaluation de la dépendance est réalisée par un professionnel de la santé de l'AEC, au domicile du demandeur, dans les locaux de l'AEC ou en établissement. Le demandeur sera averti du rendez-vous de l'évaluation.

En principe, ce professionnel de la santé est le référent du dossier et en garantit le suivi. Ses coordonnées sont communiquées au demandeur au moment de l'évaluation.

Lors de l'évaluation, les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie sont examinées. On interroge la personne qui demande les prestations et un professionnel de l’établissement.

Après l'évaluation, le référent retient dans une synthèse de prise en charge les aides et soins requis auxquels la personne dépendante a droit pendant une semaine et ainsi si la personne a atteint le seuil d'entrée de 3,5heures/semaine d'aides et de soins dans les actes essentiels de la vie (AEV).

Communication de la décision de prise en charge

Le président de la Caisse nationale de santé (CNS) prend la décision sur base de l’avis de l’AEC. Elle est accompagnée, le cas échéant d’une synthèse de prise en charge. Elle est communiquée à la personne dépendante ainsi qu’à l’établissement qui la prend en charge.

Cette synthèse de prise en charge informe la personne dépendante sur :

  • les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit (actes essentiels de la vie, activités d’appui à l’indépendance, activités d’accompagnement en établissement) ;
  • le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
  • les descriptions détaillées des aides et soins à fournir ;
  • les aides techniques à accorder suite à l’évaluation.

Les prestations accordées sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande complète.

Types d'hébergement

Il existe 2 types d’établissement d’aides et de soins :

  • les établissements à séjour continu, qui hébergent les personnes de jour et de nuit et leur assurent l’intégralité des aides et soins dont elles ont besoin ;
  • les établissements à séjour intermittent, qui hébergent de jour et de nuit en majorité des personnes handicapées. Dans ce type d’établissement, la personne dépendante peut interrompe son hébergement afin de séjourner dans un domicile privé et ce pour une durée plus ou moins longue et de façon régulière ou irrégulière. Dans ce cas, elle a droit aux prestations prévues en milieu stationnaire lorsqu’elle séjourne au sein de l’établissement et aux prestations du maintien à domicile, lorsqu’elle se trouve à domicile.

Si la personne dépendante vit dans un établissement d'aides et de soins, l'assurance dépendance prend en charge les prestations en nature et les aides techniques telles que définies dans le synthèse de prise en charge et en fonction du niveau de dépendance de la personne et non fournies par l’établissement.

Les frais d'hôtellerie (par exemple, le loyer de la chambre et les repas) restent à la charge de la personne dépendante.

Modalités du placement

Les établissements d’aides et de soins gèrent les admissions eux-mêmes. Si la personne dépendante désire occuper une chambre dans un établissement, elle doit s’adresser directement à la structure de son choix afin d’obtenir des renseignements sur les délais d’entrée et procéder, le cas échéant, à une inscription sur la liste d’attente.

Un contrat est alors conclu entre les 2 parties, dans lequel l’établissement s’engage à prester les aides et soins requis après avoir fait constater l’état de dépendance.

De ce fait, toutes les prestations en nature ou aides techniques qui ont été déterminées par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance dans la synthèse de prise en charge sont payées directement par l’assurance dépendance.

En général, il s’agit des actes essentiels de la vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, aide à la nutrition, habillement, élimination et aide à la mobilité. Des activités individuelles ou en groupe, ainsi que certaines aides techniques qui peuvent également être prises en charge.

Prestations en nature

Les prestations en nature regroupent toutes les aides apportées par un service professionnel.

Dans le cas d’un séjour en milieu stationnaire, ce type de prestations est fourni par un établissement d’aides et de soins et se voit directement pris en charge par l’assurance dépendance.

La personne dépendante peut se voir accorder, selon ses besoins :

Aides techniques

L’établissement d’aides et de soins est en principe tenu de fournir les appareils faisant partie de son équipement de base.

Toutefois, l’assurance dépendance permet l’obtention d’appareils spécifiques, à condition que la personne présente un besoin continu et personnel et que les aides techniques soient spécifiquement adaptées aux besoins de la personne concernée.  Si identifié comme étant requise, l’AEC peut accorder le droit à des aides techniques non fournies par l’établissement dans le cadre de son évaluation.

Cumul avec d’autres prestations

Le bénéficiaire d’une prestation de l’assurance dépendance ne peut pas recevoir en même temps :

  • une indemnité de même nature provenant de l’assurance maladie (l’assurance maladie prime dans ce cas, sauf concernant la prise en charge d’aides techniques) ;
  • des prestations de même nature de l’assurance accident, de la législation sur les personnes handicapées ou de l’éducation différenciée, qui sont prioritaires le cas échéant;
  • l’aide au logement, qui est suspendue jusqu’à hauteur du montant de la prise en charge des adaptations du logement prévues par l’assurance dépendance. Les frais dépassant l’intervention de l’assurance peuvent toutefois être couverts par l’aide au logement.

Réexamen du dossier

Si le besoin en aides et soins de la personne change, la personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Elle peut également être demandée par:

  • les membres de la famille ;
  • le prestataire
  • la CNS ;
  • l’AEC.

En principe, la personne ne peut demander une réévaluation qu’après un délai d’un an suivant la dernière décision, sauf s’il résulte du rapport médical que dans l’intervalle, il a eu un changement fondamental des circonstances.

La personne introduit sa demande de réévaluation à l’aide du même formulaire qui permet d’introduire une première demande.

Lorsque la nouvelle évaluation vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande. En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

Retrait des prestations

Lorsque les conditions ayant donné lieu à l’attribution de prestations viennent à disparaître, les prestations d’assurance dépendance sont supprimées.

Les prestations indûment versées doivent obligatoirement être restituées, notamment lorsque la situation du bénéficiaire est modifiée sans que l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance en soit averti.

Litiges

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision initiale de la CNS, elle peut faire opposition auprès du comité directeur de la CNS. A cette fin, elle adresse une lettre au comité de la CNS dans les 40 jours qui suivent la décision. La procédure à suivre est indiquée sur la décision que la personne reçoit.

Lorsque la personne fait opposition à la décision, son dossier est revu par l'administration d'évaluation et de contrôle (AEC) en vue d’examiner le bien-fondé de l’opposition.

Si le demandeur n’est pas d’accord avec la décision du comité de direction de la CNS, il peut exercer un recours dans les 40 jours suivant la notification de cette décision devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) situé à Luxembourg. Une simple requête sur papier libre déposée au CASS est suffisante.

Les décisions du CASS peuvent elles-mêmes faire l’objet d’un recours si la valeur en litige est supérieure à 1.250 euros. Le demandeur s’adresse alors au Conseil supérieur de la sécurité sociale dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

Services en ligne / Formulaires

Demande de prestations de l'assurance dépendance

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