Toute personne qui souhaite être soignée à l’étranger, sur base d'un séjour dans un établissement hospitalier, doit demander l’accord préalable de la Caisse nationale de santé (CNS).

La simple consultation d’un médecin sans recours à un équipement hautement spécialisé et coûteux ne requiert pas d’autorisation préalable au sein de l’Union européenne, l’Espace économique européen (EEE) et en Suisse.

Personnes concernées

Toutes les personnes bénéficiant de l’assurance maladie-maternité au Luxembourg qui doivent ou désirent se faire soigner/traiter à l’étranger.

Conditions préalables

L’assuré doit demander l’accord préalable auprès de la CNS. Il est recommandé de demander cette autorisation une semaine avant le traitement planifié.

Modalités pratiques

Demande d’autorisation préalable

Pour obtenir un accord préalable afin d’être soigner à l’étranger, l’assuré doit présenter à la CNS une demande d’autorisation préalable émanant du médecin traitant. La CNS met à disposition un formulaire type qui doit être rempli par le médecin.

La demande est soumise à l’avis du Contrôle médical de la Sécurité sociale. Dans le cas où la demande est acceptée, l’assuré reçoit de la part de la CNS une attestation d’autorisation de transfert à l’étranger.

Prises en charge de soins planifiés mais non soumis à une autorisation préalable (soins ambulatoires)

Par soins non hospitaliers ou ambulatoires, il faut entendre tous les actes ou services prestés par un médecin ou tout autre prestataire de santé, dont notamment les consultations médicales, les petites interventions chirurgicales sans séjour à l’hôpital ou les fournitures médicales.

La prise en charge par la CNS se fait par voie de remboursement des frais exposés pour de tels soins à l’étranger.

Ainsi, l’assuré souhaitant avoir recours à des soins de santé à l’étranger ou souhaitant acquérir des fournitures médicales à l’étranger doit dans ce cas avancer les frais. En revenant sur le territoire luxembourgeois, il suffit pour l’assuré d’envoyer les factures des frais exposés à l’étranger à la caisse compétente pour obtenir leur remboursement aux taux applicables au Grand-Duché de Luxembourg. Il faut présenter des factures dûment acquittées et décrivant précisément les prestations effectuées en français, en allemand ou en anglais.

Exception

Certaines prestations peuvent par exception être soumises à une autorisation préalable, comme par exemple les séances de kinésithérapie, de radiographie ou les soins infirmiers.

Si une autorisation est rendue nécessaire par les nomenclatures médicales ou par les statuts de la CNS, elle doit être préalable au déplacement à l’étranger pour qu’une prise en charge puisse intervenir. La procédure à suivre sera alors la même que pour obtenir une autorisation pour des soins hospitaliers.

Prise en charge de soins planifiés soumis à une autorisation préalable (soins stationnaires et/ou nécessitant un équipement hautement spécialisé et coûteux)

Pour les soins hospitaliers planifiés à l’étranger, deux types d'accord peuvent être générés par la CNS suite à une demande d’autorisation préalable de transfert à l’étranger :

• soit un accord S2 (prévu par les règlements (CE) 883/2004 et (CE) 987/2009) qui garantit la prise en charge des soins programmés dans le pays des soins selon les taux et tarifs y étant applicables. En principe la prise en charge se fait par la voie du tiers payant, c'est-à-dire que la caisse de maladie du pays de traitement règle directement les soins et l'assuré ne paie que la part à charge du patient et les éventuels suppléments. Si le système du tiers payant ne s'applique pas, l'assuré devra avancer les frais et demander un remboursement à la caisse du pays de traitement ou à la caisse luxembourgeoise aux taux et tarifs du pays de traitement. Un complément de remboursement pourra être sollicité sur demande expresse à la caisse compétente au Luxembourg.
• soit un accord directive 2011/24 (prévu par la directive 2011/24/UE). Dans ce cas l'assuré devra faire l'avance intégrale des frais et demander le remboursement auprès de la caisse luxembourgeoise aux taux, tarifs et conditions applicables au Luxembourg.

Lorsqu'un moyen de transport particulier est nécessaire (par exemple une ambulance, un taxi, un avion), le médecin prescripteur du transfert à l'étranger doit introduire une demande d'autorisation d'un transfert à l'étranger, en cochant la case respective dans le formulaire de demande d'autorisation de transfert à l'étranger. A défaut d'un accord de prise en charge pour les moyens de transport, l'assuré a droit sur demande à une indemnité de voyage.

Une demande expresse peut également être faite auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale en ce qui concerne la prise en charge d’une personne l'accompagnant pour ses frais de séjour. L’assurance maladie prendra en charge ces frais à condition que la présence de cette personne soit certifiée indispensable par le médecin traitant étranger. Une autorisation spéciale n’est pas requise lorsqu’il s’agit d’un mineur.

Prise en charge des cures

Les cures à l'étranger sont prises en charge par l'assurance maladie, à condition d'avoir été autorisées préalablement par la Caisse nationale de santé sur base d'un avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. Ces cures doivent être suivies dans un établissement agréé. Les frais de voyage ne sont pas pris en charge.

Pour faire la demande, le même formulaire de demande d’autorisation préalable de transfert à l’étranger est à utiliser. 

Prise en charge de soins planifiés dans un pays tiers

Il faut faire la distinction entre les pays liés par une convention bilatérale au Luxembourg et les pays tiers non conventionnés.

Pays liés par une convention bilatérale

Tout traitement médical planifié dans un de ces pays est soumis à un accord préalable de la CNS sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale. La même procédure de demande d'autorisation est applicable ici que celle pour les pays de l'UE, de l'EEE et la Suisse.

Pays tiers non conventionnés

En cas de demande motivée venant d'un médecin-spécialiste et sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale la possibilité éventuelle d'une autorisation de transfert pour un traitement médical dans un pays tiers non conventionné existe. En cas d'accord, l'assuré reçoit un titre de prise en charge de la CNS.

Il doit avancer entièrement les frais et demander le remboursement à son retour. Le Contrôle médical de la sécurité sociale fixe le montant à rembourser.

En cas d'accord de traitement hors de l'Union européenne et en dehors du continent européen, l'assuré a droit à une indemnité de voyage forfaitaire spéciale. La même indemnité est due à la personne accompagnante autorisée.

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